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| →発想法を変えるきっかけになればよいですね | 返信 ▲ ▽ |
管理人Ｓ-１ 08/01月21:07 #r275 お疲れ様でした。でも、文章の端はしに神無月さんの充実感が感じられますので、きっと本当は 疲れているというより、「さあ、次は・・」という元気が出ているのでしょうね。 ＫＹはそこで提示されたある項目に対する危険因子を覚えてもらう、ということ もありますが、危険をかんがえることで仕事を深く覚えてもらう、チームで仕事 をしていることを考えてもらう、機械や仕事環境の問題を明らかにする、など発 想法を少し変えてもらう事ができる可能性があると思います。 「笑い声がでると多分成功」と前に書きましたが、安全の話は本当にそう思います。 少なくともそれで、話をする共通の基盤ができていくようなきがします。 自分のところですが、秋に心理学者の方にきていただいて（仮題）「医療事故の 心理学」（中身は今つめているところです。コミュニケーションを中心とした、 タイトルほど固くないお話にしていただくつもりでいます）が決まりました。 その前座として僕が先週、いくつかのコミュニケーションエラーのビデオファイル 各２ー３分を使用して「さあ、このコミュニケーションでおかしなところは？」 というような形で自分の責任部署で行ってみました。時間の問題もあったのですが なかなか「声」が出ずに、また自分でしゃべってしまいました。トレーニングとして は失敗です。本番までには「サクラ」もつくって会話を盛り上げるくらいの事も しなければ、と思っています。 |
| →無事終了！ | 返信 △ ▽ |
神無月 08/01月09:06 #r274 皆様にご報告です。先週、危険予知訓練研修「危険がどこかに潜んでいる」を行ないました。参加人数は全職員の3分の1の出席があり、他の研修より 出席率は良かったです。たぶん4週間ほど前に全看護師、看護助手、介護福祉 士に問題のイラスト11場面分を配布し答えてもらい、回収。 この研修の場で回答を発表！ということにし、研修の前半に解説と答え合わせ、 後半に新たな医療機器などについての写真を提示し、回答してもらう・・という 内容であったことで多数参加してくれたと思います。 反応は非常に良く「あれ！見つけられなかったなー」「気付かなかった」 「まさか？これが危険なんて！」という声や、本来の回答以外にも素晴らしい ひらめき！や判断があった答えを紹介したときは「なるほど・・」「見方が違うね」 などの声も聞かれました。また、後半は人工呼吸器管理場面とチューブ関係の 危険が含まれた写真を4場面ほど出したんですが「知らなかった！」「怖い」と いう声が聞かれました。出席者の中に医師も事務部も診療技術部からも 参加があり、熱心に聴いてくれていました。また、前半の解説途中、笑い声も あり、あっという間の1時間でした。日頃から患者さんに目を向ける事の大切さと 現場でも危険の含まれた場面を写真に収め各部門で教育してもらうことが 一番効果的であることなどを伝え1回目は終了しました。 まずは、第一歩です。 |
| →Re: 探してます | 返信 △ ▽ |
矢野通彦 url 08/01月00:42 #r273 >くなってきていると感じるのは私だけでしょうか？僕もです。 |
| →reアスベスト | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 07/29金00:44 #r272 はしむらさんこんばんわ専門ではないので聞き流してください。つまらないresです。 手元にある呼吸器病のテキスト（１９９９年発行で６００ページ余のものです） をみてみますと中皮種に関してたった半ページのみの記述です。アスベストとの 関係は僕らも学生のときに習った事はありますが、呼吸器病をやっている人たち のあいだでも注目されていなかったのでしょうか？公衆衛生をやっている人たち の問題意識とのギャップがあったのでは、と思っています。 「３０年後の障害（発症）」などというと、知っていて対策を考えるほうもいい かげんになってしまいがちですね。現時点での（僕の病院での）問題でいうと、 「針刺し事故に関しての職員の意識の低さ」です。発症するとしても、「ずっと 先」と思うと危険だと思う程度が下がるようです。 アスベストといえば東京都庁をすぐ思い出します。丹下健三さんの設計という事 ですが、そのときアスベストを大量に使用していることを（弟子にあたる？） 黒川記章さんが猛烈に批判していましたね。 |
| →アスベスト | 返信 △ ▽ |
| こんばんわ、皆様、管理人様、最近はアスベストのことばかり やっています。エレベータの昇降路内には吹付けアスベストが あり、それが剥がれ落ち・・・使用禁止は良いのですが、既存 の建物にも法的に規制して欲しいです。それでなければ建物 所有者は何も使用としない、おまけに防じんマスクをつけて 点検を行なえば客先からの苦情も来るのではと心配もされて います。ところで悪性中皮種の患者さんは増加傾向なので しょうか？ |
| →続 面白そうなサイト | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 07/15金23:00 #r270 昨日の当直は暇でしたので、ついつい仕事の本を読まないでネットを見ていましたらおもしろそうなサイトがありました。 心理学入門講座こちら ちょこっと心理学こちら この２つは前から時々覗かせてもらっていますが、ここだけで素人の私達が心 理学を理解できるわけではないのですが、「ことば」とその概念を少しだけで も理解しておくと、事故やインシデントの経緯やそのレポ－トを見る（分析） ときに役にたちそうです。 （ついでに芳賀繁先生の本などをよんでおくといいかも） ヒューマンエラー学こちら 産業技術総合研究所の研究員の方のサイトでまだ書きかけ？のようですが、以下の ２つの項が（僕は初めてこういうことを読んだので）新鮮でした。 「エラーにきずくタイミング」 「ューザーをどう想定するか」 ヒューマンエラーの医療分野の理解はちょっと・・・と思いました。 |
| →命への思い・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 07/13水09:11 #r269 Ｏｍｉさんの思いは私も同じです。私は病院の中で働いている全職種とも「医療事故を起こしうるところで働いていると いう意識を持って欲しい」と思っています。昨年全職員に個別面接を行った時 「自分達は医療事故とは関係ない」と思っていた職種は1位、調理員、2位、受付、 3位、ケースワーカー・・でした。 面接で意識が変わり始め、まずスタートラインが揃ったという感じです。 その事柄が「インシデントなんだよ」「アクシデントなんだよ」と分かって もらうことが基本です。気付かなければ、ただ時間が過ぎて問題として立ち止まる こともなく大きくなって返ってきますから。受付は、まず最初に大きな責任が発生しています。 名前一つ間違える事で、幾つもの事故を引き起こすし、IDや年齢も・・。 新米さんは第一に早く仕事を覚え先輩達の足を引っ張らないようにしなきゃ！って 思っているから、なかなか気付けない。先輩や指導者は本当に大変ですよね。 管理人さんや はしむらさんがおっしゃるとうり、これでもかこれでもか・・ 品を変え手を変え・・話続けていかなくては！といつも思っています。 |
| →神無月さんへ | 返信 △ ▽ |
Ｏｍｉ 07/13水00:10 #r268 危険予知…受付である私は、直接患者さんの命に関わるところには居ませんが、患者さんがスムーズに診療・検査などを受けていただくよう心がけています。でも新人スタッフは患者の言葉を聞き逃す、患者の様子を見逃す。気づかない。これを少しでも失くす様に自分の失敗を新米スタッフには話したりしています。神無月さん、頑張ってください。私は患者さんへ、人への、命への思いが病院中で見る方向が揃えばいいなぁ といつも思っています。理想論ですが。 |
| →ないです | 返信 △ ▽ |
| 私も自信がないです、今やっている研修や事故分析・・ ほんと役に立っているのだろうかとか、色々考えることがあります。 自分ひとりで空回りしてるかな？と思うこともあるし・・・ 数年前はヒューマンファクター、何それ？そんなこと何の関係が あるの？という社長に対して、ヒューマンファクターを知っている と言った上司はたいした説明もできず・・・ 最近やっと何とか認知されるようになってきた感じです。 |
| →皆 そんなに自信はない | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 07/11月22:17 #r266 「場」が荒れたり、静まったり、というのはありうることでそれはそれで問題はないのですが・・・あとは管理能力という事なのでしょうね。 とにかく（短く書かれた）言葉だけのコミュニケーションの難しさを思い知 らされました。 さて、多分安全管理にかかわっている（多分多くは兼任）人には、そんなに 自身満々、（これをやればよい、と）確信に満ちているような方は少ないので はないかと思います。僕もそうですが（責任者ではありませんが）本当は毎 日ビクビクじゃないでしょうか？安全管理の「生産性」は他の管理者にはほと んど見えないばかりでなく、やっている自分にも見えなくなることがあります。 でも神無月さんのところはKYをはじめられましたよね。これは多くの施設がィ ンシデントレポ－トなどを集めてそれを分析して・・・・とある意味で後ろ向 きの対策（分析といってもほとんどは「統計」レベルといわれていますね）に 対して前向きの対策の一つになりますよね。是非続けていってほしいと思いま す。 |
| →トライ！！ | 返信 △ ▽ |
神無月 07/08金11:37 #r265 momoさん、橋村さん どうもです。とにかくやってみます。トライしてみんなの反応を見て少しでも 現場に密着した方法で頑張ってみますね！ 失敗を恐れずに・・。 |
| →仕置き人 皐月一九郎 退散します | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/08金11:05 #r264 同じ人間が名前を変えて最後のあがきをしているのでしょう。何事にもいえることですが、世の中が変らざるを得ない時には、ｴｾ改革者が横行します。欧米 でもいい加減なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ専門家が勝手な理屈を振り回して産業界を混乱させ ました。心拍数を測定して、この値が高い時にｴﾗｰをしやすいなどということ を真面目に言っている大学の教授もいました。日本でも「ﾌｪｰｽﾞⅢの眼」など といってｱﾙﾌｧｰ波を出していればｴﾗｰが少ないなどと言っている人がいましたね。 人間は四六時中、ｱﾙﾌｧｰ波を出していられるのですか？○○研究所長さんなどは、 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰはABCだ。A:当たり前のことをB:ぼやぼやせずにC：ちゃんとやれ、 ということだと公言して憚りませんでした。日本ではこういう人に何の批判も ないし、本人も訂正しませんが、欧米ではどんどん淘汰されています。しかし、 医療や航空、産業界が安全で大変な時期にある時に、こういう、能力はないが 意欲だけ十分な人間がのさばろうとしているのです。「名無し」さん、あなたの ことですよ。○○研究所は××通信社を通じてﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研究で日本の安全 を立て直すと発信していますが、欧米の友人が仰々しい名称を見て、日本政府は ついにﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究所をつくったのか、何人ぐらい専門家がいるのか、と 聞いてきました。こんなことで日本の安全はいいのでしょうか？最近、日本 人間工学会でﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家制度をつくりましたが、日本はまだまだそん なﾚﾍﾞﾙに達していません。制度をつくった人も、「今つくらべばよからぬ人間 が利権がらみの制度をつくってしまう」と、複雑な心境でした。このｻｲﾄも、 善良な人が大ぜい見ておられるのでしょう。人の命を守るということは並大抵 なことではないのに、こんなことでいいのでしょうか？私は他の世界の仕置き で忙しいのでひとまず退散しますが、ニセ専門家にはくれぐれも気をつけて ください。ニセ専門家の方々も、いずれはあなたや愛するご家族が医療のお世話 になったり、飛行機で旅行を楽しむことがあるでしょう。いい加減にはできな いはずですよ。安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに関しては、皆で口から泡を飛ばして議論し ようではありませんか？それから、仕置き人という本業の肩書き以外に、愉快 犯とか精神病患者、麻薬常習者といったいろいろな肩書きをいただいて有難う ございました。みんな気に入っています。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
名無し 07/08金10:01 #r263 またあいつが調子付きますよ…。あいつの発言に挑発と悪意以外になにかあるかなぁ？？ 精神異常者の言うことを真剣に聞いてるとこっちもおかしくなるよ！ |
| →うーん | 返信 △ ▽ |
神無月 07/08金08:34 #r262 「この場」は私にとって各病院で医療事故を防止する為に頑張っている方々に愚痴を聞いてもらったり、いろんなアドバイス（現場に密着した）を聴いたり してる場でした。どこの病院でも専任のリスクマネージャーは１人か多くても ２人で、孤独な仕事と言われています。評論家さんたちはこの孤独感を ご存じないのでは？患者さんを守る為に他の部門へ意見をしたり 注意をしたり、教育したり・・いつも自分は「これでいいのかな？」 「私のやっている事は間違っていない？」「事故防止に役立っているのかな？」 と自問自答をしながら行動しています。「この場」の雰囲気が少し怖い雰囲気になっ てしまって何でも相談できる場では無くなってきていると感じるのは私だけでしょうか？ |
| →すごい人がいますね | 返信 △ ▽ |
仕置き人 皐月一九郎 07/07木23:15 #r261 悪魔の代弁者さん、日本にもすごい人がおられるのですね。私も余命いくばくかと言われましたので、生きている間に少しぐらいはいいことをしておかねば と思い、仕置き人になりましたが、もう少し生きてみたいと思うようになりま した。それにしても、管理人さんはこれ以上相手にしていたらボロが出ると ルールをつくりましたが、造反者が出てしまいましたね。それを止めるつもり が、自分自身もﾙｰﾙを破ったことに気付いておられますか？自分では注意した だけのつもりなのに、「ｽﾙｰする」という言葉を思わず使ってしまいました。 管理人さんはどういうつもりか善人ぶっていましたが、こんな言葉は普段から 都合の悪いことは無視するという習性でなければ出る言葉ではありません。 最近の若い人は「ｼｶﾄする」といいますが、年配の人間ではめずらしいですね。 要は、人間はﾏﾆｭｱﾙやﾙｰﾙでは抑えられないということです。これって、ﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀｰの極意の一つですよ。ｷｼﾛｶｲﾝの話は知っていますよね。救急ｶｰﾄに点滴 用の10%ｷｼﾛｶｲﾝと静注用の5mgｷｼﾛｶｲﾝがあって、緊急時に間違って点滴用を 注射して患者さんが死んでしまうものです。これもｲﾝﾁｷな感性工学者が製薬 会社から雇われて、色を変える、形を変える、置き場所を変える、などやり ましたが、死亡事故はなくなりません。製薬会社は「某電力会社？」さんと 同じように切れてしまい、10%ｷｼﾛｶｲﾝを製造中止にしてしまいましたが、これ が新たな名死者を出すことには気づいていません。私は一仕事終えて帰ろうと しましたが、皆さんにｱﾝｺｰﾙされたような気がします。ｷｼﾛｶｲﾝの件はどうする か？みんなで真面目に考えて、これ以上亡くなる方が出ないようにしましょう よ。ｲﾝﾁｷな心理学者や感性工学者、人間工学者に任せるのはもうやめましょう。管理人さん、「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ事始」などと、 「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ事始」などと、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰをお稽古事のようにおちょくるのは もうやめましょう。この場でまともな議論ができなければ、やはり井戸端会議 ですので、「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ事終」にしましょう。「悪魔の代弁者」さんの言葉に は多少のトゲがありますが、私は切れたりはしません。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家は 、どんな考えにも切れたり、ｽﾙｰしてはいけないのです。医療事故や航空事故 で人生半ばにして生命を絶たれる人の無念さだけを純粋に考えましょう。そし て、それができずに邪なことを考える奴らには遠慮なく退場してもらいましょ う。こういうと、某電力会社さんから「お前こそ去れ」という厳しい激励のお 言葉が来そう。因みに、英語のBrain Stormingというのは、相手の脳の中で 嵐を起こさせて、本音を出させて問題を解決しようという技法です。悪魔の代 弁者さんのような寛容な人間が日本でも増えることを願っています。但し、 私は嘘をついて場に嵐を起こしたつもりはありません。 |
| →「悪魔の代弁者」 | 返信 △ ▽ |
ROM 07/07木19:54 #r260 いつもはROMなのですが、敢えて書かせて頂きます。皐月さんは管理人さんが作成しているHF講座における 「悪魔の代弁者」ではないでしょうか。 単に全ての発言をスルーする…それで解決する話ではなさそうです。 正直皐月さんの発言の中には挑発的で悪意があると感じる部分も ありますが、自分にとっては目からウロコ的なものもあります。 「場」そのものを破壊する云々…とありますが、皐月さん一人の存在で 破壊されるようならそもそも「場」ではないでしょう。 このような良くも悪くも異質な存在を許容、内包するのが「場」であり、 また、みなさんが日々事故防止活動を行っているであろう所謂「職"場"」 というものもまさに上記の様な「場」ではないですか。 早い話、皐月さんのような存在も「是」ではないかと思っております。 挑発的な発言があっても「また始まったよ…w」と笑って聞き流す くらいの余裕がなければならないし、時には血みどろの打合いも辞さない 覚悟と真剣さも必要であると感じております。 まあ、単純に良いキャラのヒトなのでいじらなきゃ勿体無いってのも ありますが…。 勿論、この板のポリシーを決めるのは管理人さんであり、 そのポリシーに賛同出来ないのであれば書かなければ（読まなければ） 良いだけの話です。板においては管理人さんが神ですから。 |
| →彼についてはスルーで | 返信 △ ▽ |
管理人S-2 07/06水23:54 #r259 匿名さま一連の経緯から、彼とは一切の議論ができないことが判りましたし、 彼へのあらゆるコメントは彼を喜ばせるだけなんで…。 |
| →彼についてはスルーで | 返信 △ ▽ |
管理人S-2 07/06水23:44 #r258 某電力会社？さま彼へのあらゆるコメントは彼を喜ばせるだけなんで…。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
某電力会社？ 07/06水23:05 #r257 あなたは狂っているとしか思えませんが、被害妄想？あなたこそまじめな議論を茶化している張本人なのでは？不真面目なパイロットは誰なんですか？ すべて妄想のなせる業。あなた麻薬でもやってるんじゃないですか。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
匿名さん 07/06水22:44 #r256 バイアスがどういう意味だか調べてから反論してね。一休さん！皐月だよ。 |
| →仕置き人 皐月一九郎 | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/05火22:39 #r255 管理人さん、先ずはこのｺﾒﾝﾄをあなたの権限で削除することを心配します。しかし、そんなことをしたら、あなたはこれから書くことを事実と認めることで あり、一生後悔しますよ。それが嫌なら、これを堂々と公開して、あなたが 弁明することです。今は消え去りましたが、わが国の航空３社の一つといわれる 会社がまだあった頃のことです。私はある依頼人から懇願されました。その会社 の不真面目なﾊﾟｲﾛｯﾄ達がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに興味をもって、自分たちのｵﾘｼﾞﾅﾙはでき ないので、米国のﾍﾙﾑﾗｲｸという学者のThreat&ErrorManagement(TEM)に目をつ けました。彼らは、韓国まで行ってﾍﾙﾑﾗｲｸ自身からただ同然でそのCRMを買って、 同社に持ち帰ったそうです。これを聞いた役員は、自身の保身のためにも、医療 界に売り込んで金にするように命じました。そのために、HPを立ち上げるととも に、このｻｲﾄをつくりました。この会社は、それまでは○○能率大学からｿｰｼｬﾙ ｽﾀｲﾙというｾｰﾙｽﾏﾝの教育に使う訓練をCRMと騙されて何億という金で買わされた という節操のない会社です。これを聞いた私は、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを猛勉強しました。 すると、いろいろなことがわかってきました。○○能率大学というのは、航空 ３社にそれぞれ違うCRMを、政治家がらみの利権で売り込んでいました。その ﾋﾞｼﾞﾈｽを、不真面目なﾊﾟｲﾛｯﾄ達を使って医療界にまで広げようとしているのです。 私は依頼人から聞いて調べましたが、その会社のHPは支離滅裂なことを書いて います。また、このｻｲﾄの管理人も、医療界の人間を装って、実はその会社のﾊﾟｲ ﾛｯﾄではないかと思いました。どうなんですか、管理人さん。さらに調べると、 航空３社がそれぞれｲﾝﾁｷCRMを医療界に売り込んでいることがわかりました。 医療界や航空界、他の産業界は事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄで本当に困っているのですよ。 それに付け込んで、政治家や官僚がらみで安全利権を貪るのは許せませんね。 管理人さんがグルかどうかはわかりません。しかし、このﾒｯｾｰｼﾞを削除するな ら、仲間と断定しましょう。この世では私が仕置きしますが、あの世では閻魔 様に地の池に送られますよ。特に○○研究所長は悪ですね。偽医者だそうじゃ ないですか。所員も、それぞれ学歴詐称だそうです。おかげで真面目な人達は 抑えられているそうです。私の挑発によってｴｷｾﾝﾄﾘｯｸなﾒｰﾙをよこしたのは その一味でしょう。原子力では相手にされずに航空や医療に出ている某電力 会社の人間ももちろん一味です。ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰで、産業界や医療界で何人死んで いますか？この人達に申し訳ないと思いませんか？あなたが潔白なら、この ﾒｰﾙをそのまま載せてください。某航空会社の不真面目なﾊﾟｲﾛｯﾄ達とｸﾞﾙでな いかよく見守っていますよ。私もおかげでﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを短期間で勉強させて いただきました。これからは人々のために奉仕したいと思っています。なお、 私は何人かの人を死なせたといいましたが、悪い奴等を仕置きしたという意味 です。嘆き悲しむご家族の依頼によってです。さー、どうしますか？ |
| →手探り | 返信 △ ▽ |
| こんばんわ、神無月さん、色々な参考資料、手法があったとしても やはり、手探りでやり方を変えたりして、なんとか自社で使えるように なったりと時間はかかりますね。私の会社では現場の事故よりも社用車 の事故が多いのが現状です。車の事故というと交差点が多いのです、 交差点ではしっかりと対象物を見るために、有効視野が狭くなると いうことが起る。ということで早速、スライドを試して実験したので すが上手く行かず、色々とやり方を変えていったら、上手くいくように。 やはり理屈だけでなく、実体験できると納得してもらえることが 多いようです。良い事例ができると良いですね。 |
| →掲示板をご覧になっているみなさまへ | 返信 △ ▽ |
管理人 07/05火10:51 #r253 この掲示板をご覧になっているみなさまへここは公開しているサイトの掲示板ですので、私達に対する批判やご投稿してくださるかたがたの間での議論は自由です。しかし「場」そのものを破壊するような行為は別と考えます。 ネットワ－クを介した議論は極めて制限のあるコミュニケ―ションになることは皆さんご存知と思います。文字で書かれた「言葉」以外ないのですから。この様な場では、どんなに稚拙ではあっても「書かれた言葉」を信用し、それを自分なりに解釈して進めていく以外に方法はないと思います。にもかかわらず、皐月様の「正論」はご自身がまさに言っておられるように「挑発」でしかありません。また参加されている方の反論に対しては正面からこたえずに論点をすりかえているとしか考えられません。 ネット上での討論に限界があるのは十分理解しています。であるからこそ、そこに「かけひき」や「挑発」を持ち込まれることは「この場」の破壊につながります。 私達管理人はこれ以後「皐月様」の投稿に関して一切コメントしないことにします。またこの掲示板を読んでいてくださる方々にも「挑発」に乗らないようにお願いします。「彼」を楽しませるだけですから。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
momo 07/05火05:48 #r252 神無月さんこんにちは。緊急の場合は、特に理屈だけでは充分に機能しないですよね。机上の 理論だけでなく実際に行う、それぞれが考え、かかわることが重要だと 思います。 |
| →皐月様 | △ ▽ |
報道嫌い 07/04月21:12 #r251 皐月様、あなたのやっていることは一種の心理ゲームですね。親に注目して欲しい子どもが、怒られるのを判っていながら 悪いことをするのと同じです。周囲の人から肯定的な刺激を 得られてないから、刺激の飢えがあるのではないですか。 だから、この掲示板に書き込んでいる人達の考えを避難し、 否定的感情を得ようとしている。その刺激で満足している だけではないのですか。？ もし、本当にあなたが過去の事故により辛い思いをしている ならば、ご自身の事例からもっと前向きな提案があっていい はずですが、あなたの書き込みには提案はなく避難だけ、 それはここを運営している管理人様に失礼ではないですか。 |
| →皐月さま（２） | 返信 △ ▽ |
齊藤 07/04月16:20 #r250 私もこの不毛な論議を長引かせるつもりは全然ないのですが、あなたの取った一連の言動を自ら「挑発」「毒」と言い、この不毛な展開に対し「挑発は有効だった」と、悦に浸っている醜悪さに対してもう一度書き込みます。 皐月さま、これがあなたの求めていた議論の形ですか？ どのような場面であれ、事故対策の基盤は『良好なコミュニケーション』だと思いますがどうでしょう？ 誹謗中傷、嘲笑等を交えてネット上での議論を感情的な方向性にミスリ－ドして行った先に どの様な建設的な展望が見えてくるでしょうか？？ 「人を死なせたことが」あり、「大切な人を殺された家族に接した」経験がある存在はあなただけとお思いですか？ あなたは「仲良し」「ぬるま湯」と、あなたが出没する以前のこの場を事あるごとに批判していますが、 きちんと過去の発言を読んでいらっしゃいますか？？ リラックスした雰囲気で発言が自然に出てくる、事故防止について日ごろの疑問や不安を述べ合うという事の何があなたの不興を買いましたでしょうか？ どうもあなたはそれらの（あなたが言うところの）「仲良し」「ぬるま湯」体質を「本音じゃないもの」と断じていますが、本当にそうでしょうか？ あなたが出現する以前の皆さんの発言を読んで「本音じゃない」とお思いでしたか？ 私はどの発言をとっても真摯な声だと思うのですが。 「サロン体質」「ぬるま湯」「競争原理のなさ」などという語句を好んでお使いでの様ですが、 確かにそういったものが弊害となっている組織は存在することも承知しています。 ですが、そういった事柄を、この場の方々に提議しなければならないほど、この場は自堕落ですか？ マスコミが好む定型的な批判を全てに当てはめていませんか？ 『浮ついた理論や理屈』をこねているのはこの場を見渡す限りあなただけではありませんか？ 巷間流布されている理論を斜めに批判し、真摯な問いかけに横から嘲笑し、反論を煙に巻く。 あなたは要するに「自分（皐月一九郎）を構ってほしい」だけではありませんか。 「本当に役に立つやり方」を提示してください。そして潔く退場して下さることを願います。 |
| →手探り・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 07/04月11:45 #r249 ｍｏｍｏさんのおっしゃる通り本当に手探りです。その病院病院で環境も違うし、いろんな本を読み自分の病院用に少し加工しながら進めていると いう現状ですから。この前、面白い取り組みをしている病院がありました。 架空のストーリーを作り、院内ネット上へ流し皆に分析してもらい、それを元に シュミレーションストーリをつくり実際に行なってみた・・と言う内容です。 呼吸停止からＩＣＵ、家族説明、マスコミ対応まで行なって非常に有効で あったという報告でした。そのために一次救命の講義もして・・と。 いろんな問題点が上がったそうです。例えば吸引の準備に手間取った 万全に準備していたのに無い物があった・・とか。みんないろいろ工夫して いるなーと感心して聞いてきました。 |
| →堂々と競争しましょう | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/04月01:36 #r248 そうです。おっしゃる通りです。すべては現場で働く多くの人々が判断してくれるでしょう。そして、納得してもらえなければ退場を余儀なくされます。 安全でも健全な競争原理が働かなければなりません。ところで、現在は競争 原理があるのですか？あなたはJR西日本の事故のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析ができます か？まさか、焦った運転手が時間を取り戻そうとしてｽﾋﾟｰﾄﾞを上げたことが 原因で、ATS-Pを取り付けることが有効などとと決めつけているのではないで しょうね。分析もせずに。これでは亡くなった運転手さんが悔しがっているこ とでしょう。わが国でどのような人間がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに関心をもっているのか が公になっただけでも、私の挑発は有効でした。明日からは正々堂々とした 健全な競争をしましょう。そして、本当に役に立つやり方だけを残して、あと は潔く退場するのです。いいですね。 |
| →皐月は何もわかっていない | 返信 △ ▽ |
訳知り 07/03日23:05 #r247 何の提案もない皐月からは学ぶことができないのでは。エラー防止についてなにを真剣に話すのでしょうか。話してエラーがなくなるのならとっくに根絶されている。それができないのは、 エラーと一口に言ってもエラー誘発要因が多すぎて管理できないからなのではないでしょうか。 理論や理屈でもエラーをなくすことはできない。真剣に議論して何を 導くのか？あなたの見識と経験では時間の無駄だからやめておきなさい。 相手が期待するだけかわいそうです。エラー防止には、人、状況、環境、設備（インタフェース） 、職場（人間関係）のすべてを対象にしてリスクを抽出しなくてはならない。 そしてリーズナブルに解消する手段をぎろんしなくてはならない。 こんな提案すらできない君にはなにもできない。 |
| →追伸 | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/03日08:40 #r246 失礼いたしました。報道嫌い様の重要なご質問に答えるのを忘れていました。「あなたは事故分析や様々な現場での経験があるのでしょうか」というご質 問ですね。このご質問は、野村證券がﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄとしてまとめている、「正論を 潰すﾃｸﾆｯｸ」の中にずばり含まれています。日本の企業の多くは大学出の幹部 候補生が現場の人々からこう言われて潰されないないように、入社後に形だけ で何年か現場経験をさせるという人事制度をとっています。しかし、彼らの 多くは、現場から真実を観るということよりも、現場のご機嫌をとる労務管理 を学んで出世ｺｰｽに乗っていきます。この本音の意見に異論はありませんね。 それなら質問を変えてください。「あなたは人を死なせたことがあるのです か？大切な人を殺された家族に接したことがあるのですか？」と。答えはYES です。だからこそ、皆さん方の「むるま湯サロン体質」が許せないのです。 今週も、不本意にも患者さんを死なせてしまった医師や看護師の方々とｴﾗｰ防止 について真面目に議論する予定です。そこでは浮ついた理論や理屈は全く通用 しません。これが本当の現場ではないですか？ |
| →またまた長文で失礼！ | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/03日07:25 #r245 私のﾎﾟｽﾃｨﾝｸﾞに対してもっと激しい反論があることを期待していましたが、報道嫌い様のｺﾒﾝﾄはまだ穏やかですね。すでにご存知と思いますが、経営の世界 ではﾅﾚｯｼﾞﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄが盛んで、この中で暗黙知(Tacit Knowledge)というもの があります。これは、文字や言葉にできる形式知(Formal Knowledge)による ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝだけでは経営はできず、これからの経営者は暗黙知も重視しなけれ ばならないという考えです。これもCRMと同じで外国かぶれの学者や知識人が 得意げに輸入しているものですが、わが国のすぐれた経営者はすでに「阿吽の 呼吸」で経営をしてきています。暗黙知とは潜在意識のことで、本音も含まれ ます。日本人はなかなか本年を口にしないことはわかりますね。島国の村社会 ですから、本音を言って人に嫌われたら行くところがなくなってしまうからで すね。あなたは本当にある機長さんのCRMに対するｺﾒﾝﾄを少数意見と思ってい るのですか？今のCRMがｴﾗｰの対処に役に立つなどと思っている人は一人も、 いや言葉が過ぎるなら、ほとんどいませんよ。これがSilent Majorityです。 思っているのは、このﾌｫｰﾗﾑに関心があって時々覗いている人達だけでしょう。 組織からやれといわれれば逆らわずにやるのがよい組織人と村社会では教え込 まれているのです。それをいいことに勝手に振舞っているのがあなた方、意欲 に満ちた人達でしょう。大寒航空の件は誰がCRMの崩壊と結論づけたのですか？ おそらく、直後の報道記事と浅はかな調査報告でしょう。外国人の機長に命が けで逆らった韓国人副操縦士の言い分や理屈は伝えられていますか？報道嫌い といいながら、潜在意識では報道が好きなのですね。わが国ではｸﾞﾘｯﾄﾞ理論が CRMとして永く居座っていましたが、本場の米国では、ｸﾞﾘｯﾄﾞ症候群といって、 機長が副操縦士にずばずばと言えなくなるという問題が生じて早々と消え去り ました。緊急時の問題解決は、喧嘩をすればよいというわけではありませんが、 本音を出さない仲良しｸﾗﾌﾞではなおいけないのです。産業界や医療界の人々は 事の深刻さに気付き始めていますので、Silent Majorityは本物を欲するで しょう。そうなれば本当の実力者が出てきて、ﾆｾ物は淘汰されるでしょう。 本物かニセ物かを判断できる具体的な問題を出しましょう。「疲労はThreat の一つであり、ｴﾗｰの要因である。」例のThreat&Error Managementの定番 ですよね。これって本当ですか？ﾊﾞｲｱｽだ何だと言っている研究者の方には 特に答えていただきたいものです。多くの人は潜在意識ではそうとは思って いないから、現実に労働問題は解決しないのです。多くの人を本音で納得させ られる説明ができなければ、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは絶対に受け入れられません。機長 さんのCRMに対するｺﾒﾝﾄはほとんどの人が納得しますよ。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
報道嫌い 07/02土11:48 #r244 皐月様、あなたはなんでもご存知のようですが、事故分析や様々な現場での経験があるのでしょうか。 「ある航空会社の機長さんに航空のCRMについて聞いたところ、その機長は「馬鹿と馬鹿が馬鹿な議論を仲 良くやっている間に飛行機を落してしまうのが各社のCRM」と言っていました がどう思いますか、・・と。これは本当の話です。その人も一理あると思 うか」 これはある一人の機長さんの意見であり、他の乗員の意見は含まれて いないですね、機長さんにも様々な人がいますから「CRM」に対して 批判的な人もいるでしょう。たった一人の、それも人から聞いた話を とりあげて「CRM」について述べることはできませんね。 「もちろん後者ですね。いくら罵り合っても、ちゃんと正解が得られて乗客の命を守ったの です」 このような状況下で、着陸する、復航するで揉めて大韓航空機は着陸 に失敗していますね。 「本音が出ないﾄｰｸでは挑発してみるというのはｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝの裏技です」 あなたはコミュニケーションを判っていない、ここでは言語的な表現しか できず、非言語の部分は判りません。なんでもご存知の皐月様であれば その割合（数値）はすでに判っているとは思います。本当に知識も経験も ある方なら、このような掲示板で挑発的な議論はしないのでは。 |
| →毒をもって毒を征す | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 07/02土08:28 #r243 私の挑発にのって皆さんが出てきてくれたようですね。管理人さんも、これまでの常連さんだけの井戸会議よりも嬉しいのではないですか。私も愉快犯とか 精神病の気があることは認識していますが、皆さんも相当ですね。本音が出な いﾄｰｸでは挑発してみるというのはｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝの裏技です。「毒をもって毒を 征す」という諺がありますが、これは薬学の原点ですよね。つまり、薬は本来 みんな毒ですので、調剤ﾐｽは薬学そのものを駄目にするのです。そこで、皆さ んという毒を私という毒が挑発したと考えてください。「俺（私）を毒とまで いうのか」とまたお叱りを受けそうですが、それを納得させて差し上げまし ょう。以前にある人から聞かれたことがあります。ある航空会社の機長さんに 航空のCRMについて聞いたところ、その機長は「馬鹿と馬鹿が馬鹿な議論を仲 良くやっている間に飛行機を落してしまうのが各社のCRM」と言っていました がどう思いますか、・・と。これは本当の話です。その人も一理あると思うか ら質問したのでしょうが、CRMを真剣に考えている人がいるのだなと安心しま した。私はその人に海外から聞いた別の話をしました。緊急事態で機長と副 操縦士が処置について取っ組み合いが始まらんばかりの激しい議論をしまし たが、二人は着陸後に互いに二度と会うかと捨て台詞を吐いて右と左に別れて 行きました。管理人さんはどちらが本当のCRMと思いますか？もちろん後者 ですね。いくら罵り合っても、ちゃんと正解が得られて乗客の命を守ったの です。しかし、これを聞いている人の多くはわだかまりがあるでしょう。 私は、このﾌｫｰﾗﾑが前者のやり方で行われているのに対して、後者のやり方 で真に現場のためになるやり方をすべきと言っているのです。主張を変えな い私も毒であれば、真実から目をそらせている皆さんも毒なのです。薬は本 来、毒でなければ効きませんが、いい加減な専門家（あなたのことではありま せんよ）が広めているﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰはﾒﾘｹﾝ粉ですね。堺屋太一氏の「組織の 盛衰」という本には、現在の日本を駄目にしているのは能力がないのに意欲 だけある人間と書かれています。本当に能力のある人間はちゃらちゃらと表 に出ないそうです。しかし、変えるには能力のある人に出てもらわねばなり ません。そのための触媒として、能力も意欲もない私が毒として振舞ってい るのです。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは本来は深遠な哲学ですが、その半面でｲﾝﾁｷが通用 しやすいために、目立ちたがり屋の台頭を許している。本当のCRMのあり方に ついて、もっと真剣に議論したいですね。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 07/02土01:53 #r242 こんばんは、いろいろなことがあってこんな時間に掲示板を見ることになりました。 危険予知は僕自身が実際にやった経験はありませんが（「もの」を用意してシミ ュレ―ションみたいなことはやったことがあります）したいと思っています。 一つは橋村さんのおっしゃるように日常の仕事の中での危険感受性をもってもらう、 ということですが、その中で日常の業務をHF的な眼でみる（みなおす教育の）契機に 出来ないかな、と思うからです。それと仕事そのもの（に対する理解）を整理する 事ができると思います。医療従事者に限らないのでしょうが、残念ながら人によって 仕事に対する理解や知識はまちまちですから。 危険予知訓練が事故防止に関して切り札だなどとはだれも思っていないでしょう。 いくつもあるアプロ―チの一つだろうと思います。 でも、はじめなければ進みません。 |
| →「真実と太陽」ってあなたの事ですか？ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 07/02土01:03 #r241 皐月 さま私達の事を「ぬるま湯ｻﾛﾝ体質」と批判されたり、私達が情報として例にあげた 本の著者達を批判されるのは結構ですが、私達の理解力が乏しいせいでしょうか あなたの積極的な主張がわかりません。 ご自身のことを「真実と太陽」と称されるのでしたら「素人」である私達にもわ かるような提案をしていただけたらありがたいのですが・・・ |
| →皐月一九郎こそ精神病 | 返信 △ ▽ |
組織事故 07/01金23:44 #r240 あなたの論旨は一貫して批判と批評で建設的な提案がまったくありませんね。これではあなたが何を主張したいのか伝わってきません。どうすればエラーはなくせるのか。 持論を展開してください。さもなければあなたは単なる愉快犯でしかありません。これは精神病 の一種ですが。。。 |
| →話になりませんね。 | 返信 △ ▽ |
組織事故 07/01金23:37 #r239 まったく話になりません。ではどう訳すのでしょうか。エラーを犯すのが人というものである。罪を憎んで人を憎まずの思想が根底にあるのだと思いますが。ではあなたは根本原因に迫る手法を提供できるのでしょうか。私はそれを提供しています。 ＪＲ西日本、美浜事故すべて根本原因を明らかにしました。ＪＣＯの分析結果は公表していますのでよく勉強しなさい。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
匿名さん 07/01金23:29 #r238 あなたはまったく現実を理解していませんね。単なる知識不足、認識不足の評論家きどり。悪く言えば井の中の蛙ですね。 Reactiveは再発防止ですが、Proactiveは先回り防止とでも訳しましょうか。 その中間にPreventiveがあります。未然防止、予防的防止とでも訳しましょうか。 批評家の一番の罪悪は、答えがないのに、他人を批判することです。見識 のなさを批評でごまかす。これは罪悪です。では質問します。ＫＹＴが無駄 であれば、では何がProactiveを可能にするのでしょうか。どうすれば Proactiveを実現できるのでしょうか。答えができないのならば、あなたは 最悪です。エラーがなぜ起こるか？これを一言で答えることは不可能です。 エラーの種類によるからです。根源的には人間の大脳の機能によるものです。 すなわち大脳の特性がエラーを引き起こしていることが多いわけです。 これを比較的うまく説明するのが、バイアスという概念ですが、あなたは 当然知らないでしょうね。それから、Reasonが言っているスイスチーズモデル への反論もまことに的が外れています。答えは、「組織事故」日科技連出版 をよく読んでください。あなたの批判がいかに的外れか自覚するでしょう。 すべての現場の人が1を聞いて10を知れるようになるでしょうか？普通の人が 普通にやってProactiveな対策ができなくてはなりません。私はそれに対する 答えを用意し、現実の作業現場に適用しています。あなたに教えてやる気がしませんね。 底の浅い批判はあなたの品位をさげるだけです。 |
| →危険予知訓練 | 返信 △ ▽ |
| 神無月様、危険予知訓練の目的は、「危険を危険と感じる感受性を 高める」ことを目的としていますので、やる意義はあると思います。 ある状況に対して、Aさんは危険な目に遭っていたから危険と感じる、 Bさんは経験も少なく、それを危険と感じていない。そんな二人が 同じテーブルで訓練することにより、Bさんにもある危険に対する 気づきを与えることもできる。ただし、人間は安全を忘れる動物で すし、教わったことを忘れる特性もあるので、何度も繰り返しは 必要かと思います。何よりも安全への感受性を高めるために危険予知 訓練だけでなく、HFのことや様々なことを取り上げると更にいいかも しれませんね。 ※管理人様、今日は出張帰りに「ヤエスbook」に寄ったのですが 見つけられませんでした。来週の名古屋でも探してみようかと 思います。 |
| →無題 | 返信 △ ▲ |
momo 07/01金21:03 #r236 今晩は、厳しいコメントが続きますね。危険予知訓練が、マネージメントが現場を遊ばせておかないため ・・・とありましたが本当にそれだけなのか？しかしそうであっても 理論や議論だけでは何も進まないので、訓練を行う事は重要だと思い ます。『専門家がいない』というのであっても現場では専門家が育つ まで待っていられませんし専門家を育てる場所でも無いと思います。 当然ながら今ある文献を駆使しなければならないのではないでしょうか。 それが皐月さんの考えられているレベルのものでなくとも・・・ 医療に「リスクマネージメント」「HF]などが取り入れられて まだ数年、ですよね？現場ではまだまだ手探りの状態だと思います。 皐月さんが「お勧めでない本」などは何度か目にしましたので今度は 是非「これなら・・」という著書があったら教えていただけたら幸い ですが・・・ |