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| →勉強Ⅱ | 返信 ▲ ▽ |
Omi 11/28日23:52 #r115 途中でした。管理人さんのところは医事課は、直接の採用者ですか？病院は医師、ナースだけではないです！といつも叫んでいますが、病院側の人たちの耳には届かないでいます。悲しいことです。 |
| →わかってもらえてとてもうれしいです。 | 返信 △ ▽ |
あきらめモード 11/24水11:02 #r114 インシデントレポートをコピーするという時点で誰が経験したものかはわかるんです。手書きレポートですから。 その上で記名する意味を聞いたところ当事者に聞けるようにと 事例ごと分析する時間がないということが一番の理由なんでしょうか？ もともと士農工商の時代のような！？武士の立場のスタッフは自分の事を棚に上げて新人 農民立場のスタッフには言いまくる。直接ではなくても陰で中傷しているように思えるんです。 いつもあの子ばかり！とか インシデントレポートも気づきを持たせて書いてもらうというのではなく レポート書いてね だけ、、、 人的要因ばかり焦点あてて分析されている職場、、、であえて当事者名をRMが追加してコピーする事に 疑問を感じていたんです。 |
| →情報共有の意味 | 返信 △ ▽ |
神無月 11/24水09:02 #r113 あきらめモードさん、管理人さん おはようございます。当事者名を閲覧？それが情報共有なのかしら？ 事例の公開に関しては、当院でもやってますが、当事者名や患者さん名、 患者さんの性別などは全て削除して、内容のポイントのみ（つまり、あなたの部署は大丈夫？ 周りを見直して下さい・・同じような危険はないですか？という警告的な内容）です。 管理人さんがおっしゃる通り、名前が必要なのは、調査の為です。 「閲覧」は危険ですね。 「閲覧」することを決定した背景には、まだまだ「事故は個人の責任」的な ところから抜け出せていないような・・(言い過ぎかもしれませんが） 私もこの段階に陥らないように、常にもう一人の自分が監視しています。 ｢誰が」「何を」した・・と職員間ではどうしても噂や中傷が出てしまいます。 ｢事例」は秘密にしないほうがいいですが、「当事者名」を出す必要性は ないと思いますが・・。 本当にRM達が知らなければならない事例が隠れてしまう結果に・・。 |
| →なぜ？わざわざ・・・ですね | 返信 △ ▽ |
また 当直中の管理人s-1 11/24水00:15 #r112 あきらめモードさん こんばんは。ご投稿ありがとうございます。「愚痴でした」とありますが、僕のこの掲示板での発言も「愚痴」みたいなもの です。僕達は院内では「少数派」「異端児（爺？）」ですので、きっとあなたの 病院と実際はそんなに違わないと思います。こんな素人のサイトにも少なから ぬ人が訪問して下さり、投稿までしてくれるかたもいるのです。多少の凹凸は あっても（形の上ではともかく）皆さんそんなにうまくはいっていない、と感 じているからではないでしょうか？ で、いつもの役に立たない感想なのですが 基本的には無記名です。情報の共有目的で公開するのはいいのですが何でわざ わざそこで「記名」なのでしょうかね？ １．インシデントレポートレベルで「記名」「実名」のメリットはきわめて限 られていると思います。あまり思いつかないのですが １） RMや安全担当者などがレポートを読んで、もっと詳しく知る（調査） 必要がある、と思った場合。ですからこれは原則的に担当者だけが名前を知って いればよいことになります。現場と担当者の信頼関係が必要です。 ２） 「名前」のある一人称報告的なものの方が「教材」や「失敗の記憶」 としてのインパクトがある。「○○を忘れない日」みたいな感じです。でもこれ も当事者は伏せ字か仮名ですね。またインシデントレベルならこんな対象になり にくいですね。 ２．インシデントレベルを「記名にして公開」などというと思いつくデメリット は大きいですね １） レポートが減少する可能性が一番ですね。数ばかりでなく「質」もで す。まるで自分は関係なかったかのような、あまりに第三者的なレポートとなり 実際何が起こっているのかがわかりにくくなってしまう可能性がないでしょうか。 人間は故意に隠そうと思わなくとも、自分を護る発想になりますから。 他業界では記名式で監督官庁にインシデントレポートを提出させてボイコットさ れてしまったのが航空界でのFAAとNASAの関係が有名ですね。 ２） ほかの目的に利用されてしまう可能性がある。 これは、レポートを「出させる側」が最も守ってあげなければならない点で すね。「院内（部内）」からも守る必要があるのですが、もっと問題になりそう なのは「院外（部外）」です。 インシデントレポートなどという言葉が私達の業 界でも一般的になり始めた頃、話題になったことのひとつに「レポートは公的文 書か私的文書か」ということがあったと記憶しています。で、私的（内部）文書 なので「何かあっても」どこかに提出する義務はない。しかしデータ化したあと はコピーなどせずに廃棄するか、カルテなどとは全く別の部門で厳重に保管、と いうことだったと思います。 それをコピーして記名して公開、というのは患者さんなどとのプライバシーの 問題は起きてこないのでしょうか？また（事故防止やHFをはなれても）病院組織 としてのリスクマネージメント上の問題をおこすのではないでしょうか？ 「生のデータ（レポート）」は（RMや安全担当者がポイントと対策をまとめなけ れば）「情報の共有」という名目でそのまま公開しても何もいいことはないよう に思いますが・・ だからといって、僕のいる病院でうまくいっている、というわけではありません。 逆にレポートをまとめすぎて「何を主張しているのかわからない状態」までボケ ちゃってるのもあります。 ぼくも「あきらめモード」になることもよくあります。説得できない自分を棚に 上げて、まわりが馬鹿ばっかりに見え嫌になってしまうこともあります（こんな こととっても「記名」では言えないですね。笑）。でも、仲間を一人でも作ると 「また（もう）ちょっとやってみようか？」という気持ちになります。 またご意見をお聞かせ下さい。 |
| →個人名記入って必要か？ | 返信 △ ▽ |
あきらめモード 11/23火01:03 #r111 今回うちの部門では情報の共有目的っていうことでインシデントレポート（無記名の用紙）をコピーして報告した人の名前までそれぞれ記入してファイルして閲覧できるようにするようにするそうです。 どうも納得できないのですが、コピーすること。院内書式用紙では無記名のものに提出者の名前を加えて公開をするって、、、 目的がずれていっているような気がしています。愚痴でした。 |
| →RMの仕事の範囲について | 返信 △ ▽ |
神無月 11/22月11:25 #r110 おはようございます。寒くなりましたねー管理人さんや他の施設のRMの方々は、事故防止の為に「診療記録」の チェックとか改善に携わっていますか？ また、来年4月から「個人情報保護」の取り組みが義務付けされますが RMとして係わっていますか？ 私のところは、この両方とも携わっています。何かと言うと「安全管理室も」 と・・引っ張り出されています。今度は「抗生物質の皮内テスト廃止」についての 検討会にも入るようになりました。どうなんでしょうねー？ 病院機能評価機構の患者安全推進協議会で「リスクマネージャーの業務指針」が 作成中で「案」を見ましたが、このような仕事については、なにも書いていないです。 せいぜい診療記録・・ぐらい。 皆さんの所はどうですか？ |
| →わからないときは・・・ | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 11/19金22:53 #r109 はしむらさんこんばんは。面白そうなテーマだと思って少し調べてみましたが、ちょっとわかりません。 僕の場合、わからないときは直接本人に聞いてみる（おしえてもらう）、とい うことを時々します。意外と？見ず知らずの人間の突然の問い合わせにも皆さ ん親切に教えていただけています。若い頃？あることを教えていただき にある病院へ、いったところ話が長くなり、その先生のお宅におじゃまし、酔 っ払って泊めていただいたことまであります。 神作先生の場合、基調講演をされたのですから、きっと興味をもたれて問い合 わせをされたはしむらさんのような方には親切に答えていただけると思いますが。 |
| →「座り方」 | 返信 △ ▽ |
暇？な当直をしている管理人S-１ 11/17水21:49 #r108 こんばんは。また当直中です。ひとからものを聞く、というのは本当に大変ですね。 日本ヒューマンファクター研究所の石橋明氏などは、HF調査時のこころがまえ の他に「座り方」ついても書かれていますね。つまり、真っ直ぐ相対して座ら ないこと、90度の位置に座って、自分（調査する側）の記載する内容（メモ）が 当事者に（わざと）見えるようにする事などが「不要な警戒心」を抱かずに、 「本音を話してもらえる」一つの手段だということです。 ぼくも、座り方だけは気をつけているのですが、なかなか・・・・ 「当事者の知識・技術不足」というのも確かに本当で、医療事故調査会の年次報告 では80％くらいですね。こっちはこっちで、なんとかしなければなりません。あの 筑波大学の海保先生でさえ「きちんとした知識技術教育、それだけで安全教育にな る」ということを述べておられますね。 |
| →反省したばかり・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 11/17水09:09 #r107 かすてらさん、管理人さん おはようございます。『報告書』のスタイルは、管理人さんの所と同じです。半分チェックで 半分記述式です。記述部分で私が調べる必要がある・・事例に関しては その部署のセーフティマネジャーに調べてほしい内容を依頼してます。 その結果で、自分が直接調べに行ったりしてます。 「反省」について、実は昨日管理人さんが書かれていた「現場の担当者が否定、 非難をする」ことを行ってしまい後悔していた所です。あるNsが同様の事故 （レベル３）を半年間に2回起こしたために、聞き取り調査・・というより指導を しました。RMの鉄則である、「事故原因を周りの環境から探す」「当事者も被害者 かもしれない」ということより、いつのまにか「当事者の技術、知識不足」につい て指導していました。 後で総看護師長に話を聞くと、先輩Nsからいつも注意されて、萎縮して相談や報告 がしにくい環境であり自信を無くしている状況である・・と聞き『まずい！』と 思いました。現場の上席者からの報告とズレがあることをここで知ったのですが、 私が『RMの鉄則』を守っていれば・・と反省したのです。 日々反省中の神無月でした。すいません朝から重い文章で・・。 |
| →「報告書」を当事者と一緒に作り上げる | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 11/16火22:52 #r106 かすてらさん、こんばんは。ご投稿有難うございます。僕のいる病院も決してうまくいっているというわけではありません。 ある意味では「全然だめ？」な部類にはいるかもしれませんが。 本当は僕も（一応いくつかの部門では報告書を受け取る立場ですので）全員が 事実経過とともに（ＨＦの側からは関係した人たちが）本当はどんな風に考え て、ある「こと」や「判断」をしたのかを「一人称」で記述して報告してくれ るようになれば、と思っています。 ところが受け取る立場の担当者は、話を聞いている最中や報告書を読みながら （大抵は後知恵から）ついつい当事者やその行為を「否定」「非難」するよう な態度や発言をしてしまいます。ぼくも実は「ばかやろう！」と言いたくなる こともあります（本人達は「教育」のつもりなのですが・・・）。 でも現場の担当者の一番大事な役割は、何が起こったのか？その時どんな風 に考えていたのか？そんな風に考えてしまった背景はないか？など、本人の報 告書をおぎなって（完成させて）いくことではないかと思っています。当事者 だけでは隠すつもりはなくとも、なかなか「役に立つ」レポートはできません から。 「チェック式」か「記述式」か、という話ですが、僕のところでは（全部門で 統一されていませんが）チェックですむようなところはチェックでそのあと半 分くらいのスペース（A4の半分くらい）は記述するようになっています。看護 部以外の部署はここまでで、看護部は、その後ろに「魚の骨図」の要因分析図 が印刷されていて、それに記入していくようになっています。＊ でも、これだけでは上に書いたように表面的な事以外、何があったのか（そ の場に自分もいたような場合でない限り）なかなか理解できません。ですから、 現場の安全担当者が当事者のレポ－トを補うことが必要だといつも感じます。 そのときの「武器」のひとつがＨＦや「事故に関する知識」だと思っているの ですが・・・ ＊ 僕は「あるレベル以下」の「ヒヤリ」の場合などは口頭で担当者に「こん な事が合って、・・・あればヤバイことがあるかもしれませんよ」などと知ら せてくれるだけで十分じゃないかと思っています？担当者が詳しく調べる必要 がある、と感（勘？）じたら、そうすればいいのです。 まあ僕はこんなこと勝手に言ってますが院内では結構「バラバラ」です。 いつものように役に立たない感想ですみません。 |
| →面倒な報告書は、是か否か？ | 返信 △ ▽ |
かすてら 11/14日21:53 #r105 現場での教育…。興味深く読ませて頂きました。さて、この度当院での報告書の様式が変更になろうとしています。 チェック方式の欄をほとんどなくし、ズラズラと文章を書くのが 中心の用紙です。事故もヒヤリも同じ用紙です。（皆さんの病院 からすれば、遅れている話だと思います。お恥ずかしいのですが。） これまでも、簡単に、いや詳しくの行ったり来たりだったようで す。 私個人的には、「詳しく」に大賛成でした。チェックが増えれば、 書くのは楽になりますが、実際何が起こったかぼやけてしまうの が当然だからです。事故、ヒヤリの背景分析の為にぜひ必要な物 だと。たとえ報告者の負担が増えても、それを含めての仕事だと、 思っている節がありました。ヒヤリの噂を聞いては、提出を迫る 具合です。 しかし、面倒な物はなるべくしたくないのが心情ですよね。わず かな骨も惜しむ生き物ですから。管理人さんの義務とする範囲を きめること、その他は自然な報告で…というのは、理想的ですね。 今度の報告書が、そうなるまでの手段となるように、「失敗の共 有」というあたりを、地道に浸透させて行きたいと思います。 |
| →緊張と弛緩の時間関係 | 返信 △ ▽ |
| 先日、トラフィックセーフティフォーラム2004に参加してきました。 そこで中京大学で神作博先生（交通心理学会）の基調講演を聴くことが できました。その中で「緊張と弛緩の時間関係」というお話がありまし た。緊張状態が高いとその後の弛緩状態の出方も強くなり、緊張が弱い と弛緩の出方も弱いというお話しでした。例で言うと、タクシーは実車 よりも空車時が事故を起こす。バスはターミナルが近くなると事故を 起こす確立が高い、小中学生は登校時よりも下校時のほうが事故にあう 確率が高い等のお話でした。ところで、この「緊張と弛緩の時間関係」 について何かデータとか参考になるものをご存知の方はいらっしゃるで しょうか？ |
| →「報告書を義務とする範囲」 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 11/07日20:35 #r103 神無月さん今晩はS・S さんご投稿有難うございます。 あるレベル以上の問題（出来事）に関しては当然（どんな業界でも）報告義務 がありますね。 でも、「ヒヤリ」であるうちは本当は報告義務がない、報告するとしても「自 発的」な報告、不安全情報を収集する一つの手段、というのが本来の（あるい は他業界から導入したときの）考え方だったと思います。僕も１０年位前に病 院でそういう提案をした事があります（もちろんそのときは無視されましたが）。 ところが僕のいる病院でもそうですが,今ではガチガチに「何でもかんでも実名 で報告の義務」があるかのようです。現場の安全担当者も不安全情報の収集が目 的なのか、書いてもらった（書かせた）ことを本人に対する安全教育の機会にし たいのか、安全でなく普通の知識教育の機会にしたいのか、がゴチャゴチャなと ころがあるようです。 現場で安全担当の看護師さんたちが一生懸命なのはわかるのですが、熱心なあ まり提出した当人に「教育の機会」と考えたり、「説教」のようになったり、用 紙が（名前はもとより全て書いて）結構面倒（統計には便利？）になっていたり すると、（自分が看護師だったら「ひやり」があったとしても）「まあ、結局た いした事ないし、誰も見てなかったし、上司に出していろいろ言われるのも面倒 くさいし」とほおかっむりしてしまいたくなります。 （実名でのインシデントレポ－トなどは東電の河野先生などはびっくりされてい るようです） 報告書を「義務とする範囲（レベル）」はきちんと決めるとして、「それ以下」 のものは「失敗経験の共有」とか「システム（自分の病棟や病院、組織）の問題 点・弱点を発見する」とか「ＴＲＭ」「ＨＦ」的な考え方を地道に教育（という か「なじませていく」）して、その結果、自然に「こんなことがあって・・」と 言ってくる」ような雰囲気をつくっていくほかはないと思います。 まっ、簡単に言うと（僕の性格からしても）もうちょっとアバウトでも、ゆるく てもいいんじゃないか、ということです。（と、自分のいる病院で提案しても「 あなたはいいかげんだ」位に言われてしまうのですが・・・悩？苦笑？） 少し前に、航空会社の方のお話を聞く機会がありました。そこではいくつかの 情報を共有する手段のなかに「ECHO(experience can help others)レポ－ト」 というものがあるそうです。言葉どうりにあくまでも自発的なレポ－トなようで す。「言葉」もいいですね。 ところで他の「業界」ではこの手の「ヒヤリ」報告はどの程度義務なのでしょうか？ |
| →安心してはいけません・・・？ | 返信 △ ▽ |
S・S 11/06土00:26 #r102 今晩、私のいる施設の基準も神無月さんの所と同様で、例えば朝の薬が時間どおりに行かず、内服がおくれたとすれば、ヒヤリ。昼まで気がつかな ければ、事故。という具合です。 当然報告書を書いてもらうよう言うのですが、言ったときは出ているので すが、なぜかあってはならないものがゴミ箱から出てくること・・・もし ばしば・・・当然報告書を書く意味も説明しているはずなのですが、ルール を守らない職員はいるようです。 やはり隠してしまいたい・・・と言う気持ちが強く出てしまうのか？はた また「胃薬ぐらいならいいんじゃないか？」と思いたいのか？やはりまだ まだ十分な説明が出来ていないのでしょう。 先日今年2回目のRM講義を、以前当施設で勤務していた方にしてもらいました。 ヒヤリ・事故報告書の集計をしていただいていたので今回は、その事例か ら当施設での特徴や対策などわかりやすい講義内容でした。 しかし、結果としてシステムの改善のみでは良い結果が得られるわけも なく、やはりボトムアップ、すなわち教育に尽きるとのことでした。 その通りなんだと思うのですが、教育こそとても難しいものだといつも 思います。人間は忘れてしまう生き物ですから・・・繰り返し教えるしか ないのでしょうね・・・しかしルールを守れない人はどうしたらいいので しょう？？ |
| →お疲れ様です | 返信 △ ▽ |
神無月 11/05金12:28 #r101 またまた当直でしたか？大変ですね。コメントありがとうございました。 そうですそうです！「ひやり」とするかどうか、また「事故」になるんだと思うかどうか・・ですよね。 講義ではそこを重点的に話します。「・・何気なくとおり過ぎている」ことを立ち止まって見て貰う・ 考えてもらう事が第一目標です。人それぞれ感覚が違うと、せっかくの事故予備軍を見過ごしてしまうこと になりますよね。とにかくその一人の患者さんにとって、不適切な事を実施した段階（患者さんに影響が 出ても出なくても）で、『事故』と認識する事が大切ですから。 例えばうちの病院の基準は「食事を間違って配膳しかけた」段階で「ひやり」、患者さんの所へ配ってしまったら 「事故」としているので、全てがこのレベルから始まります。（国立病院のレベル表の「０」だけがひやりで、 「１」から事故にしています） こんな例を出しながら講義すると「じゃああれも事故だったんだ」と振り返った結果がアンケートで出てきたと思います。 報告・・に関しても管理人さんのおっしゃる通りです。全職員の面接でやっとこの部分が、教育できてきた？所で、一つの 「事故」「ひやり」に対して係わった人みんなが出してくれるようになってきましたが、新人はこれからです。 それと、現場の「RN」の判断・・そのとおり！ なんと今回のアンケートでこんな文章がありました。 「朝行くべき抗生物質が夕方になっても実施されていないのを気付いて上司（RN)に言っただけなのに「ひやり」を 『書いて』と言われた。私はなぜ書かなければならないのか納得が出来ないので書きませんでした」 という文章です。私はショックでした・・あれだけ「なぜ書いてもらう必要があるのかを、きちんと説明して下さい」 「発見者には、どういうきっかけで気付いて、その時の状況はどうだったのか」を教えてもらうために 書いてもらうということが大切なので説明して・・と指導していたのに。 『HFの眼』ですね・・本当にそう思います。 昨日、福岡で病院機能評価機構がやってる『リスクマネジメント検討部会』へ行ってきたんですが、そこでも 現場のRMの教育時間をどれぐらい取れているか？現段階では専任RMの人手は足りないこともあり この人達をしっかり教育して動いてもらおう・・という取り組みの話がありました。 また、横浜市立大学の医療安全管理学教授の橋本先生が「最近質がよくなってきなー」と思うのは 報告書を書いてくれる・・ある意味出来のいい人であり、報告書も出さない出来の悪い人は、気付いていなかったり 隠しているのかも・・。ここを何とかしないと事故はいつ起こるかわからない」と言ってました。 この人達をどうやって見つけるか・・それも現場のRNの役割に入ってきますよね。 う～ん、がんばって教育して楽になろう！・・ちょっと甘い考えかしらねー。 |
| →「おこっていること」と「あがってくること」との差 | 返信 △ ▽ |
疲れ気味の管理人S-1 11/05金00:18 #r100 神無月さんこんばんは。管理人Ｓ-１です。現場で「おこっていること」と現場から「あがってくること」の「差」が （数ばかりではなく）「大きい」ことは「現場」に住んでいるようなもの なのでよくわかります。 毎日現場で見ていて（僕がヒヤッとして、かつＨＦとしても意味がある）、 これは当然報告されるだろう、というような出来事が案外、上がってきません。 それはどうしてかな？と（あくまでも「数」ですが）考えた事があります。 こんな風にならないでしょうか？ １． まず「ヒヤリとするかどうか？」 ２． そして「報告したほうがいい」と考えるか、「恥ずかしい」と考え たり「私がどじなだけで皆はこんな事しないだろう」と考えて報告を控えてし まう？ ３． 現場の「ＲＭ」（安全管理者）の判断の影響、「あなたのせいじゃ ないから報告しなくともいいよ」「たいした事ないから・・」「被害者がいな いから・・」 （他にはレポ－トしてもフィードバックがない、などという理由はあるでしょ うがそういう問題は除くとして） この１．２．３．の各段階で「レポ－ト」がだんだん減っていく可能性があ ります。２．はレポ－トの意義を理解してもらえば済むのでしょうが。 １．何かが起こっても（正常な事がわからないので）「危険」がそばを通り抜 けていっても「ヒヤリ」としない。これは初心者の運転する車の助手席に乗せ てもらったような状態で、運転している本人は平気で、助手席は背中に冷や汗 がジットリ、です。一緒に「ヒヤリ」としてもらうためには、まず正しい仕事 を覚えてもらう事（仕事を正しく教えることがそれだけで安全教育になる、と あの海保先生もおっしゃってますし）、と仕事の中での「危ない」ポイントを 知り、同時に人間の心理や認知行動（つまりＨＦ？）をちょっとだけ知る必要 があります。ですから「危険感受性」も「理屈」で教育することが良いように 思っています。 ３．については現場の安全管理担当者に「ＨＦの眼」を持ってもらうと、レポ －トの見方や「出させ」方なども含めた数も質も変わってくるように思います。 何かあった後のレポ－トだけでなく日常の業務を「ＨＦの眼」で見てもらえる ようになると業務手順なども変わっていくでしょうし、組織全体が安全の側に シフトするような気がします。 ・・と感想を書いてきて「じゃあ、おまえのところはうまくいっているのか？！」 と訊かれると「（小さな声で）デジタルテキストなども作ってみて・・・です が・・」とまことに情けなくなる管理人なのですが・・・ |
| →いろいろ出ました | 返信 △ ▽ |
神無月 11/02火13:54 #r99 10月に院内の新人教育を行ないました。前期（4月）後期（10月）と2回「安全と事故防止」について講義をしました。そのあとで、新人職員に アンケートをとりました。講義を受けて『あれはひょっとして「ひやり・ はっと？」「事故？」と思うような体験をした人（上司に報告している分 は除いて）は書いてください」という内容で回しました。約98％の回収率 で出た件数が「ひやり・はっと」は27件、「事故」は18件でした。 もちろん「事故」に関しては大事には至っていないものですが、驚きま した。講義で「ひやり」と「事故」の違いをみっちり話した後です。 新人職員32名 看護師、臨床工学技師、介護福祉士、薬剤師でしたが、 いろいろな場所で、小さな事が起こっていました。 この講義の前後を挟んで、新人全員の個別面接をして、さらに危険性を 説明し終わったところです。『報告書が上がっているから、網羅している』 と安心してはいけません（実は私 そう感じていました） みなさんもそう思いません? |
| →第三者機関 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 10/21木03:17 #r98 事故あるいは原因のわからない「死」に関して第三者機関が設置され・・・というのは、私は反対ではありません。でも不安・疑問なのは、他の産業 での「事故調査委員会」でも問題になっている「事故調査は再発防止のために」 が貫けるかどうかです。 「再発防止のため」と調査に対して当事者がそのときの心の中まで話して協力 したとしても、その事によって「事故調査報告書」がそのまま裁判の証拠になる、 （結局自分の不利になる）などという事になると、だれも当事者は本気で 協力しないでしょう。 もう一つは患者さん（被害者）の救済という視点がないことです。多少は速く なったとしても裁判では何年もかかってしまいます。 わたしがいいのではないかと思うのは厚労省が出したこの案ではなく､名古屋の 加藤良夫弁護士らの提案している「医療被害防止，救済センター構想」です。 医療過誤による事故だけでなく、医療によって悲惨な結果になった患者さんに 対する救済を第一の目的とし、教訓の抽出を第二、そして場合によっては訴訟の かわりに医療機関と交渉する、というシステムです。ここにはもちろん書ききれ ませんのでネットで読んでみてください。 |
| →安全は不安定 | 返信 △ ▽ |
| 「安全とは許容可能と判断された危険」とありますから 実施、安全とはその場の環境、そこにいる人の知識・態度・行動 に左右されるのかもしれません。 生産性 低い 高い ←－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－→ 破産 事故 安全（不安定） 広く ｜ 許容可能 ｜ 受入れ 許容可能な ｜ なリスク ｜ 不可能な リスク ｜ ｜ リスク ============================================================= コストダウンといいながら人を減らし、1人の負担を大きくする。 そして残業時間が多くなり、事務所の蛍光灯やエアコンは夜遅くまで フル稼働。長時間労働により各個人の疲労は大きくなり、それにより 判断力・注意力・意思決定能力等等が低下する。そして事故を招く。 コストダウンといいながら、作業手順を簡素化し、知らないうちに 危険と隣り合わせ。 ある部門でコストダウンを行い、他の部門でその余波を受けてコスト アップ、これは現実に起きてる話です。 目先の数字だけにとらわれると、真のコストダウンとならず、人にも 環境にも悪影響な気がします。 |
| →お役所には・・ | 返信 △ ▽ |
当直中の管理人 10/19火19:40 #r96 「事故」の際の第三者機関の話題は別に書こうと思いますが、何でも結局現場に押し付ける「お役所」に対する意見は神無月さんと全く同感です。 厚労省も「間違えやすい薬の名前」なんてことを「親切めかして」注意喚起など していないで認可の時にチェックする必要があります。「商標登録されているの で難しい」なんて事をきっと言うでしょうが、お役所の許認可権はこういう時に こそ役にたたせてほしいものですね。 また最近「ジェネリック品」の名称をどうにかする、様なことを言ってますが、 ジェネリック品を普及させようというのならこんなに氾濫する前に少なくとも 「名称」は整理すべきでしたね。程度の低い受験問題の「ひっかけ」の様な名前 が多く、他院からの紹介状を読んでも全く判らない？薬が沢山あります。ごく普 通の薬のはずが「調べなければわからない」名称になっています。（一般の方か ら見ると冗談のような名前まであります） またどうして（特許の切れた）先発品の薬価を殆ど下げないのかも不思議です。 先発品の薬価を適切な価格にまで下げると（いろんな名前の、多分効き目も違う） ジェネリック品の必要がなくなり（医療費も下がるでしょうし）、HF的には私た ちの「認知負担」も減りますね。 薬じゃないですがチューブ（点滴と胃管を間違えるという問題）についても 「米国では20年以上前に認可されなかったのでそんなことは以後起きていませ ん。たったそれだけで済んだはずのことなのです」と何年か前に李啓充先生が お話していました。 まさに「事故は会議室で用意され、現場で現れる」のよい例ですね。 |
| →微妙なバランス | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 10/16土23:01 #r95 「改善」は本当は新しくシステムをつくることよりもずっと難しいと思います。 「古くて効率の悪そうなシステム」（病棟を想定してみてもいいかもしれません）、 しかしとりあえず事故もおきていないシステム、があったとします。そんなところに 「改善」意欲満々の新しい管理者がやってきました。新しい管理者は､いままで外 から見ていたそのシステムの欠点を次々指摘し、「改善」が始まります。効率は（企業で いうと生産性ですか？）確かに見違えてあがりました。しかし、６ヶ月事故が・・・。 こんな事が起きないかといつも不安に思っています。 産業界では「工場長が変わって6ヶ月後に事故がおきる」という言い方があるそうです。 自分のカラ－を出したい、自分の実力を示したい、と張り切るのでしょうが・・・ 神無月さんの言われる「正しい知識」はもちろん、「仕事の全体像への理解」が十分あれば よいのだろうなと思っていました。でも「古くても安定したシステム」には人間の動き（人間 関係）なども含めた（うまく表現できませんが）（一見無駄とも思えるような）「微妙なバラ ンス」があるような気がします。「安定したシステム」をあえて「いじる」（改善）時には このバランスが崩れることがある、ということを常に頭に置かなければならないと思います。 でも「改善」に張り切っている本人にはそんなことを言っても耳に入らないでしょうから、 他の人ですね。その役目は。 ぼくは「抵抗勢力」ですかね（笑）。 「俺の眼は HFの眼だ！」といっても「いや小姑（こじゅうと）の眼だ」と返されてしまうし、 道は険しい？ですね。 |
| →そうですね | 返信 △ ▽ |
神無月 10/15金14:14 #r94 「改善」したつもりが大切な部分を削っている・・。この言葉を聴くとあの「臨界事故」を思い出します。最初のマニュアルを自分達の仕事の 効率化を図る為に『絶対省略してはいけない部分』をいくつも省略した 結果のあの大事故！管理人さんの言うとうり「その過程がなぜ必要か？」を 十分検討せずに省略することが命取りになる・・。人事ではないです。 『見極め』を誤らないようにしなくては・・と私も思っていますが。 その為にはやはり正しい知識でしょうか・・ね？ |
| →経済性と安全性と | 返信 △ ▽ |
管理人（昼休み） 10/15金13:39 #r93 「経済性と安全（の冗長性）の綱引き」という問題は「組織事故」（Reason）にも取り上げられていますね 「大きな事故がない」期間が続くと、どの業界でも（すぐに）「経済性」への プレッシャーがかかってきます。そんなときに何か懸念を表しても「そんなこ とおこしたことないだろ！」というわけです。（また経済性とは関係がないの ですが、医療にかかわっている人間のなかにどうも「都合の悪い失敗はきれい に忘れてしまう」「偶然の成功だけが頭に残っている」「積極的な？」人種も いるようです。これも危険です） 現場の管理者もそれほど明確に上から「指示」されなくとも何か「改善（し なくては）」「合理化しなくては」という発想にならされてしまいます。いつ のまにか（事故の歴史のある）現場を見ずに「上を見て」仕事をしてしまいが ちです。（一見無駄に見える）いまのやり方には何か理由があるのかもしれな い、と謙虚に考えなければ、「改善行動」もひとつ間違えると「近道行動」や 「省略行動」となってしまいますね。 最後にいろんなひとの「一言」： 「衝突の直前までは“安全”だ」とは機長さんの言（TomYokota.com） 「そんなに信じられないなら、一度事故を起こしてみるがいい」とはHF研究者の言（ホーキンス 「ヒューマンファクター」成山堂） 「無理をさせ、無理はするなと、無理を言い」とは黒田勲先生（又聞きです） |
| →人間は安全を忘れる動物 | 返信 △ ▽ |
はしむら 10/14木12:46 #r92 「人間は安全を忘れる動物」とあるヒューマンファクターの講習会で聞きました。最近はどこの組織も「コスト」にのみ 興味があるらしく、彼らコスト"おたく"に何を説明しても 解ってもらえないのが現状かもしれません。事故が起こって ないから大丈夫だという考えですね。そして事故がおきたら 安全対策がどうのと騒ぎならも、当事者の不注意で片付ける・・ そしてまた同じことを繰り返す。そういう自分はどうか？？ と考えると、結構車の運転中に「安全」の二文字が消えかかって いたりもする。悲しいかなこれは人間の持ってる性質かも しれませんね。 |
| →厳しい現実 | 返信 △ ▽ |
神無月 10/14木09:00 #r91 来年度、厚生労働省モデル事業で「医療関連死」の検証を行なう中立機関が設置されるようです。この中に、医師法従来の「診療に係わる異常死は 24時間以内に届出る義務がある」に加え、「家族の死亡に不信を抱いた遺 族側からも受け付ける」という対応を行っていく予定だそうです。 医療業界で働く私達を、更なる「緊張」が襲ってきます。 「人は誰でもミスを起こす」という言葉があるように、ただひたすら 「防御」と「回避」と「対応」に明け暮れていますが、やはり、自分達だけ では限界がありますよね。機器の統一化や薬品名の統一など行政にも早急に 協力してもらわねば・・と思っているのは私達だけでしょうか？ 少し愚痴っぽくなって申し訳ありません。 |
| →Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
Deleted 東京 男 70才 10/14木01:47 #r90 営利目的の書き込みと判断し削除致しました（管理人） |
| →[衝撃のスペ－スシャトル事故調査報告書 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 10/11月18:14 #r89 組織文化とはいろいろないいかたがありますが「従業員が仕事をする際にとる様々な前提」といえます。 ところがその（確固としていたはずの）「前提」が様々なスレットのために、普通に考えると「そんな事はしな いはず」の判断でいとも簡単に突き崩されてしまうことがあります。 後から考えると「その判断」は誰が考えても間違っている事はわかります。（単なるエラーでなく）何故 そう判断したのか？何故その判断が覆らなかったのか？という根本が組織文化にあるとこの本は主張します。 この本はチャレンジャー号とコロンビア号の２機のスペースシャトルの事故報告書を解説したものですが、 中には「あのNASAが！」「NASAでも！」という（私達凡人と同じような）「判断」がでてきます。 ・（偶然の）成功がつづくと基準が緩やかになっていく ・２２年間何ともなかったのだから（今回は少し違うが）大丈夫だ。帰ってきたら修理すればいい。 ・（製造業者の警告に）「安全でない事をしょうめいしてみろ！」 ・（傷ついた機体を調べるために旋回させることなど）無駄な時間だ ・情報の伝達を妨げる組織、組織内の意見のもみ消し、予算の削減 などなど 報告書はあの「アポロ１３号の生還」すら偶然の成功にすぎない、ときりすて「事故はまたおきる」と警告しています。 あの巨大な組織と私達を比べても仕方がないのですが、人間の判断への組織文化の影響は同じような事かもしれません。 まっ、そんなに大げさに考えなくとも、おもしろかったです。 中災防新書 澤岡 昭 著 ９００円＋税 |
| →コメント有難うございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 09/21火22:38 #r88 神無月さんこんばんは。早速のコメント有難うございます。あきなすさん、いかがでしょうか？ それにしても神無月さんのところは「うまくいっている」じゃないですか！ 前に僕が偉そうに「縦型の組織にRMという組織横断的システム・・・・」など と言ってしまいましたが、 ＞「専任」の良い所は『スタッフが上司に言いにくい事でも話してくれる』 ＞反対に『上司が指導しにくい事でも指導がしやすい』 なんていうのは、溶け込んでいるとか、活動が認められている（少なくとも スタッフレベルでは）ということですよね。僕などがコメントする必要はな かったですね（笑） 全く自分の経験ですが、RMとか何とかという関係を抜きにしても、直属の上司 や先輩よりも「斜め上」の「上司」や「先輩」の方が心理的に本音で話しや すい、ような気がします。 ＞スタッフの人達はある意味被害者 というのも全く同感です。SHEL(L)モデルで言うと、真中のLの自分が回りの SやH、E、L、(P)に押しつぶされそうになっているイメージですね（このイメ ージを同僚にマンガにしてもらうよう頼んであります。笑） それでは、また困ったときにはコメント助けてくださいね。 |
| →おはようございます | 返信 △ ▽ |
神無月 09/21火09:34 #r87 管理人さんから回ってくるとは・・。「あきなす」さんのお話は大変良く分かります。私も専任になって8ヶ月なのでお返事にはならないかもしれませんが・・。当院での現状を少しお話しします。 毎月たくさんの「ひやり・はっと」「事故」報告が出ます（当院は患者さんに実施する前に気づいた事のみ「ひやり」なのでレベル１の「事故」報告が多いですが） 一つ一つ調査、分析、フィードバックは難しいのですが、出してくれた報告は『院内イントラネット』で大まかな内容を全て流しています（患者名、職員名は出しません）。これは職員から 『他の部署でどのような事が起こっているかを知りたい』という意見があり、また、『こんな事があったから自分達も気をつけよう』メッセージを含めて流しています。 調査や分析は、内容によって優先順位をある程度決めています。まず『このままではいずれ大きな事故に繋がる』と思われる「ひやり」「事故」から開始します。（管理人さんと同じです） また「この方法、環境では、また他の誰かが同じ間違いを起こす可能性がある事例」を行います。そのほかの事例に関しては、部署のセーフティマネジャーに検討してもらう事もあります。 調査して分析した結果は、その都度管理者や主任に報告、指導し文章も渡して見てもらうようにしています。 ある部署では、スタッフ全員が見たかどうか、師長がチェックして個人の意識調査？に利用しているようです。 それと、報告書は私のところに来るのを待っていると遅いので自分が各部署回って見に行きます。そうする事で少しでも早く対策や周知が出来ると思うので・・ スタッフの人達はある意味被害者になっていることもあるので、何か目に見える改善をすると、「助かります！」という声が聞かれることもあります。 「専任」でいるから動けることで、兼任では本当に難しいと思います。 それと「専任」の良い所は『スタッフが上司に言いにくい事でも話してくれる』反対に『上司が指導しにくい事でも指導がしやすい』ということです。 （これでかなり助かっています！） 「あきなす」さんの言われたい事は『せっかく報告したのに・・何も変わらない』ということですよね？そう思って書いてみました。 早く何らかの対応をしてほしいことがあれば、やはりアピールすることが一番かと思います。 お返事になったかどうか分かりませんが・・。 |
| →感想・悪口ですが・・・ | 返信 △ ▽ |
管理人 09/20月18:23 #r86 あきなす さんこんばんは。ご投稿ありがとうございます。また当直中の管理人です （やれやれ人使いの荒い病院だ。おじさん医者をこき使う。32時間勤務だ！（苦笑）） いつものように「感想」以上ではないのですが・・・ 問題点は２つというところですか 1. 同僚にも詳細が伝わらない １） インシデントレポートの多くが「役に立たないまま眠っている」と いうのが現実のようです。「うち」も多分そうです。インシデントレポートの 形式、書き方もわかりやすくすべき（連載のどこかで書いたような？）という のもあるのですが、やはり直接レポートを受け取る人（その部署の担当者）が 「なぜこうなったのか？」「何故こう考えてしまったのか？」「ほかになにを かんがえていたか？」「当事者以外の人の動きは・・・？」と言うような視点 でレポートをうけとり聞き取り「補強」しなければ、後で役に立つレポートに はならないですね。インシデントの当事者はそこまで考えられないですから・ ・。 その時必要なのは「本音」を言うための組織の「免責」ということですが、 それは一応保証されているとしても担当者が「あなたしっかりしてね」とか 「今度は注意してね」という発想では「事故調査」にならないですね。 ２） 提出ルートにも問題があるかもしれません。一部ではインシデント レポートレベルの提出はイントラネットを利用しているかもしれませんが、多 くはまだその部著の担当者（つまり仕事上でも「上の人」）に提出していると 思います。担当者がエラーやインシデントを「あってはならないこと」と考え てしまうと「うちの恥」とか「あまりほかの部署に知られたくない」と考えて しまいがちで、せっかくレポートを提出しても形式的に処理され、エラー知識 の共有が出来なくなる恐れもあります。 ３） 「枝葉をとった要約が伝わる」ということもありがちなようです。 確かに統計的に考えることを優先してしまうとそうなりますが、それ以上に過 剰な（まちがった？）「プライバシー（患者、当事者）への配慮」が「実感の 伴う」レポート・教訓のフィードバックを薄めてしまっているように思います。 「全てそのまま公開せよ」とはもちろん言いませんが、この連載でも何度か引 用しました畑村教授の図や番外の「物語化」を考えると枝葉を取った「幹」だ けのフィードバック報告では「確かにその通り。でもなんのこと？」とはなら ないでしょうか。（「客観的な報告」よりも「主観的な報告」のほうが役に立 つことがあることはこの連載でも書きましたが、同じようなことだと思います） 2. 対策に時間がかかりすぎる 専任のRMなどいない病院なので偉そうに言えませんが、病院のマニュアルを 変更するなどの正式のきちんとした対策をフィードバックするにはある程度の 時間が必要ですね。ただRMという存在があり「危険が拡大する」とか「ほかの 部門にも警報として必要」と判断したら第一報はすぐ出すべきでしょう。ある ものを「暫定的使用禁止」とか、「とりあえずこうしておけ」とかですね。 僕らの場合もHFに関することであれば「HFグループ名」ですぐ出します。 最近も即、出したのですが翌日詳細が一部違っている事わかりました。事実関 係は謝罪訂正しましたが、HF的教訓は同じ、ということで記事自体は( 強気に？ひらきなおって）そのままとしてもらいました。 感想・悪口・皮肉ばかりですみません。 この辺はRMの神無月さーん、いかがですか。コメントお願いします。 |
| →レポートを書く意味、、、？ | 返信 △ ▽ |
あきなす 09/20月00:22 #r85 インシデント、アクシデントレポートを書いて提出しても、事故の詳細は同僚に伝わっていない現状です。リスクマネージャーがレポート分析して対策提示までどれくらいかけているものなのでしょうか？ |
| →クリニカルエンジニアリング６月号 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 09/11土21:32 #r84 神無月さん今晩は。情報有難うございます。今日病院でCEのところにある雑誌を借りてきて読みました。ヒューマンエラーの特集号ですね。 さすが河野先生「リピーター問題」を考えるスタンスはこれで決まりですね。 以前に中防災関連のもの（多分黒田勲先生あたりの本）を読んだときに「事故傾 性」や「事故多発者」を鑑別する（いわゆるエビデンスのある）方法はない、と いうようなことを読んだ記憶がありますが、河野先生は「いる」と断言しておら れますね。こちらのほうが実感としてわかりますね。 「システムとして対処」すべきという結論はそうなのですが、実際に具体的に 名前が挙がって「あのひとをどうにか・・・」というときには悩みますね。 また面白そうなものがありましたら教えてください。 私達も文献集をまとめなければならないのですが・・ |
| →読みました | 返信 △ ▽ |
神無月 09/10金09:00 #r83 医学界新聞は当院も取っているので、この記事は使えると思い早速、看護部トップへ読むように進めました。夜勤の看護婦数なども確かに 手いっぱい・・で走り回って疲れ果ててという状況は航空業界でいえば 「事故が起こってもおかしくない」という事になりますよね。 「システム」を変えるのは並大抵のことでは出来ませんが・・。 事故が起こってから変えるのではなく事故が起こる前に危険に気付いて システムを変えれたら・・と思っているんですけどネ 同じ河野先生の記事で「ヒューマンエラーのリピーター」があります。 【クリニカルエンジニアリング 2004 6月号】という臨床工学技師の 雑誌です。 管理人さんは読まれました？まだでしたら一度見てみてみると面白いかも・・ |
| →医学界新聞（医学書院）の記事 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 09/03金22:00 #r82 ちょっとした情報です。医学書院で発行している医学界新聞がありますが、それに東京電力の河野龍太 郎先生の対談がのっています。webで見れます。以下です。 こちら |
| →お疲れ様です！ | 返信 △ ▽ |
神無月 09/01水09:10 #r81 当直にもかかわらずお返事くださりありがとうございます。当院では、「セーフティマネージャー」と数年前から名称は 変わっていますが、仕事内容は「セーフティ」に成っていない 現実です。どうしても「リスク」が起こってから・・の対応が メインです。ところでお答えの内容について、管理人さんの 「感想」の中にありました。「縦」社会での「横断的な動き」 そのとうりです。ガチガチの「縦」社会ですからね・・病院は。 「権限」はほとんどないような状況なので動きにくいですよ。 「権限」をもつということは、「自分の判断に責任を持つ」と いうことですから、責任の所在も曖昧な感じです。 現状では上手くTOPを動かし「トップダウン」してもらうように 働きかけが必要なんですね。がんばらねば！ それと、アドボカシー室は私も必要と思います。特に「筋論クレーマー」 等に対して時間を取られるのはどうかと思っています。 いつも、困らせてすいません。 |
| →Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
Deleted 08/31火22:31 #r80 重複投稿にて削除いたしました（管理人） |
| →うーん・・・「感想」ですが | 返信 △ ▽ |
管理人（当直中） 08/31火20:44 #r79 神無月さんこんばんは。RESが遅くなり失礼しました。神無月さんのご質問は何時も難しい！ 「回答」じゃなく、「感想」ということで・・・ 間違っていたらごめんなさい。こんなことですか？ １．仕事は多い。にもかかわらず権限が「無い」あるいは「あいまい」のまま である。（だから）スタッフは組織的には「ナナメ上の」RMである神無月さん の指示よりも、真っ直ぐ上の上司の顔色を見たり、直属の上司の指示がなけれ ば（あまり）動かない。 ２．“RM”ということであらゆる仕事が「都合良く」押しつけられてしまって いる。 「うち」の場合、（規模的にも）神無月さんのような専任のRMをおく余裕があ りませんので、事故防止委員会のTOPは院長ということになっています。でも 院長が直接「あーだこーだ」と何時もついているわけではないので、１．につ いては「うち」も同じようなものです。ただ、僕（ら？）の場合、まるで院長 の指示であるかのように、「虎の威を借りる」というか「上官の命令は○○の 命令と思え」（これは古すぎる？笑）という感じで「指示」しています（もち ろん、後で院長には事後承諾を得ますが）。 事故防止に関する指示の様な場合（特にさっさと決めなければならない時には） はある程度トップダウンというか、で決定していかなければ進まないような気 がします。 また従来の「縦」組織のなかに、RMという「横断的」組織というかシステム を入れ、機能させようとしているわけですから、権限の明確化が必要ですね。 これはTOPが上級管理者のいる前で宣言する（ような）ことをしなければ、曖昧 な組織図（機構図）に（ＲＭを）書き加えたようなことでは「ヒト」は動かな いかもしれませんね。 人間、論理とか倫理よりも「どっちについたら（とりあえず）得か（楽か）？」 と考えますからね。 ２．ですが、よくわかりませんが、米国のRMは権限もスタッフも違うのでしょ うけれど「事故防止」から「後始末」（患者さんとの対応ばかりでなく、保険 屋さんとの交渉）までするようですね（鳥取中央病院のサイトや医学書院 李啓充「アメリカ医療の光と影」など）。それを中途半端に日本で求められて もナー、というのが感想です。権限を明確にしてもらうのと同時に「範囲」も 明確にしてもらわなきゃやってられないですね。 いろんな意味で「後始末」は別（チーム）じゃないかと思いますが。 ところで米国でもあまりリスクマネージメントという言葉は使われなくなって きてPatient Safety Improving Program というような言い方に変わってき ているそうですが・・・ スミマセン。役に立たない「感想」で。他のかたは、いかがでしょうか？ |
| →恥ずかしながら・・ | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 08/31火02:11 #r78 はしむらさん。こんばんは、RESが遅くて申し訳ありません（なにせ、ヒューマンファクターネタに事欠かない病院ですので、その「後始末」をしていました）。 恥ずかしながら「自律訓練法」ってことば、初めて聞きました。 あわてて、ネットを探してみるとumin(大学病院医療情報ネットワークという サイト）にもちゃんと載っていました。本当に不勉強で・・・・ いいわけはともかく、いわゆるストレスマネージメントの範疇なのでしょうか？ いろんな分野の安全教育プログラムのなかに「ストレスマネージメント」という 項目があるのは知っていたのですが、なんとなく勉強しないままですごしていま した。事故防止に役に立つ、というのであれば急いで勉強してみます。 情報・ヒント有難うございました。 このサイトでは「わかったような事」を書いていますが、ご覧のとおり「結構 ぬけ作」です。今後ともいろいろ教えてください。 |
| →病院の事故予防対策委員必読ですね。 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 08/29日08:37 #r77 ロボコンさんかすてらさん、「報告」有難うございます。「ヒト」に振っておいて、じぶんはやっと先週よみました。ごめんなさい。 さすが専門家ですね。非常に、すっきりとわかりやすい。 このＨＰでわたしたちが「グタグタ」「だらだら」書いている事がすっきりと 書かれていて、「参った」です。 やはり専門家である、ということのほかに「そと」のひと（最近はけっこう のめりこんで？おられるようですが）だから見えることも多いのでしょうね。 「フレッシュアイ」ですね。 「分析」ですが全てのインシデントをこういう分析は物理的に難しいですね。 ある程度選んで・・・。 ただレポートを直接受ける「委員」の発想が日常的にこのようになれば、とりあ えずの分析と対策ができるでしょうから。 この本を読んで、やはり何とか東電のセミナーに参加してみたくなりました。 |
| →教えてください！ | 返信 △ ▲ |
神無月 08/23月08:52 #r76 医療現場では大なり小なり「事故」が発生していると思います。今、専任リスクマネージャー（半年目です）として、その対応について 勉強していますが、患者さん側と組織内への対応に戸惑っています。 患者さん側に対しては何につけても苦情を言ってくる人、組織へは 「連絡網」です。フローチャートを作成してもうまく活用できなかったり 「あの人が上司に報告したと思ってた」とか「患者さんへの説明は 誰がするの？」など。決めててもうまく動かないのはなぜか・・。 リスクマネージャー一人で患者さんへの対応と現場の調査を 同時にするの難しい・・など。困っています。 |