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| →新刊「機長の心理学」ヒューマンファクターのテキスト | 返信 ▲ ▽ |
管理人Ｓ-１ 08/16水08:09 #r395 お盆休みをもらいましたので何冊か本を読んでいますが、その一つです。この本は2002年に「機長の真実」（The Naked Pilotの翻訳）として発刊され 絶版となっていたもので、所謂「航空もの」としてでなくヒューマンファクターの テキストとしての評価が高かったものだと聞いています。以前からネットで探し ていたのですが絶版ということでどこも扱っていませんでした。 今回文庫版で発売されたので早速読みました。面白いです。 訳者は文庫化にあたって「この書は航空界と航空に興味を持つ人たちだけが対象 ではなく、医療、他の運送交通業、製造業、建築土木業など、種々の分野の人た ちに広く読んでもらいたいものと思う」と書いています。 以前に絶版なので仕方なく図書館で借りて読んだときには「読みにくい（訳？）」 印象があったのですが、かなり手を入れたせいか読みやすくなっています。 講談社＋アルファ文庫です |
| →直接公表の疑問 | 返信 △ ▽ |
管理人 08/05土00:36 #r394 神無月さんこんばんはたしかに、安全管理をしている側からすると、早く何がどうして起こったか、 を知りたい。自分の病院でも対策を立てたい、と思うのはわかります。 しかし、地方の県立病院や一般病院クラスで当事者の病院が事故の概要をすぐ 公開せよ、ということに無理はないでしょうか？ どこに「公開」するのでしょうか？記者会見で院長・副院長あたりが頭を下げ るのでしょうか？メデイアは冷静に「今後の事故防止」というスタンスで報道 するでしょうか？院内での犯人探しと「とんでもない初歩的ミス」などと「原因」 を断片的に、病院に単に攻撃的に報道するのではないでしょうか？ それに対して、病院組織としては患者ももちろん守らなければならないでしょうが 「組織事故」ですから「当事者」も守る必要があります。最近では当事者のケア、と 言う事まで言われていると思います。また、たいていの人は「自分はそんな目にあわ ない」と思っていますから（口には出さなくとも）「あの人さえ・・・・・・」 というふうに思う同僚も出てきます。 もう一つは当事者となった個々の病院に、周囲にわかり易く役に立つ調査報告を 作る事ができるか？という疑問があります。 ですから「信頼できる第三者機関」が迅速にわかり易く、（プライバシーや組織 が特定されないように）公表すればよいと思うのです。調査報告とは別に多少脚 色して現場にわかり易く「話」を作っても良いとさえ思います。 横浜の事故もオリジナルの報告書がどうだったかは忘れましたが、公開された 報告書をさらにいろいろな分野の方が分析・解説してはじめてわかりやすくなった ような気がするのですが。 疑問はあっても「回答」がないのがいつも僕の感想ですみません。 |
| →ご覧いただき有難うございます | 返信 △ ▽ |
管理人 08/03木00:31 #r393 ひまわりさん こんばんは。管理人です。ご覧いただき有難うございました。 ここで「講座」などと称していますが、もともとは「管理人からの情報」にも 書いてありますように、小さな病院の事故防止委員会のそのまたＨＦグループ という小さな集まりの細々とした勉強会の資料を「よみもの」として院内ネット にのせたものです。専門家ももちろんいません。あくまでも現場感覚、かつ聞き かじりも多く、学問的には間違いもたくさんあると思います。 おかしい、違うよ、と思われたら（内緒で）教えてください（笑） また、私達への質問にお答えできる事は少ないかもしれませんが、幸いこのサイ トは医療以外の分野のかたも見ておられます。その方たちのご意見もいただける かもしれません。 「アサーション」は昨年病院全体を対象とした研修で「入門」みたいなことを やってみました。その後のアンケートをみますと、私のいる病院は結構明るく わいわいがやがやとやっていると思っていたのですが、全くその逆で言いたい 事もいえない現実がわかりました。また「アサーテイブ」を勝手に言いたい事 をいうこと、と理解して「私はアサーテイブ」と思っている人もいました。 そのうちに「講座」の記事になるかもしれませんが、とりあえず番外のところで 紹介しました森永先生の論文をお読みになると良いと思います。 |
| →ＲＣＡ分析は未経験で・・・言い訳です | 返信 △ ▽ |
管理人 08/03木00:03 #r392 ＲＥＳが大変遅くなり失礼しました。ＲＣＡは少し勉強してみようと思って6月末に柳川先生の本を買ってきて読みか けたところで本業がめちゃくちゃ忙しくなって、自分も「ヘロヘロ」状態でした。 というわけでＲＣＡに関してはずっと以前に薄いパンフレットを読んだ記憶しか ありませんのでコメントする知識はありません。すみません。 私のいる病院でどうしているかというと看護部は所謂魚の骨図からＳＨＥＬ分析に 今年からかえています。それ以外は以前から「だいたいＳＨＥＬもどき？」の 考え方でやっています。 以前に東電の河野先生のお話をお聞きしたとき「分析法なんて細かい事にこだわ らないでどんどん思った事をあげてみることが大事」と（いうようなこと）をいわ れたように（都合よく）覚えていて結構いいかげんです。 でも本当はそれではだめなんですよね。人（担当者）が変わってしまうと抜け落 ちる事が多くなったりと。遅れている当院ではレポ−トを直接受け取る担当者にな んとかＨＦ的発想を身に付けてもらおうとしているレベルなのです。 |
| →はじめまして | 返信 △ ▽ |
ひまわり 女 40才 08/01火14:11 #r391 はじめて投稿させていただきます。「人はなぜ間違えるのか」について学びたいと思い、いろんな著書を読みましたが、この講座に行き着いたとき は、思わず「これだ！」と声を上げてしまいました。以来この講座のファ ンになり、講座改訂を待ち望んでいる一人でもあります。 先日院内でヒューマンファクターについて研修会を開催することになり、 この講座から学んだこともたくさん活用させていただきました。（勝手に すみません…） 中でも関心のあるテーマが｢アサーション」です。研修の中で『アサー ティブにエラーの指摘をしましょう』なんて偉そうなことをいったものの 私自身、決してアサーティブなタイプの人間ではありません。今回思い切って 平木典子先生主催の研修（4日間の集中コース）を受けてみることにしました。 明日を出発に控え、期待と不安でいっぱいであります。帰ってきたら又ご報告 させていただきます。取り留めのない話になってしまいすみません。 どうぞ宜しくお願いします。 |
| →某県立病院の・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 07/26水13:16 #r390 昨年の事故を公表したのはつい最近・・『遺族の了解が得られないので事故内容は公表できません』と。 いろんな方から「患者さんの個人情報にはふれずに何が起こったのか？ どのような状況でミスが発生したのか？を再発防止のために公表して 下さい」と言われても・・それでも公表しないんです。 風の噂では「ナトリウム製剤とカリウム製剤の間違いで亡くなった」と いうことですが、経過が全く分からない。 あの横浜の患者取り違え事故だって数年前に他の病院でも起こっていたのに・・・ その時公表していれば、横浜の事故は防げた・・とも言われていることを知らないのでしょうか？ |
| →現場ってそんなんなんですね・・・ | 返信 △ ▽ |
ぺちゃ 07/22土18:29 #r389 私は将来看護師を目指して日々勉強している看護学生です。レポートの材料を探してたらここに入ってしまいました。が、とても興味深い話が聞けて勉強になりました。先生から聞く病院の現場の話には無い事を、実際看護師をしている人の生の声で聞けた事がなによりの勉強になりました。私はどうやら現場に夢を見すぎていたようです。> |
| →同じ考え方・・だと思うんですが | 返信 △ ▽ |
神無月 07/13木13:34 #r388 「出来事流れ図」を時系列に書き出して原因追求のために「なぜ」『答え』「なぜ」『答え』の繰り返しで原因を 掘り下げて、因果図（原因結果図）を作り、原因要約を まとめる。そして対策の立案へ・・という流れです。 研修で思ったことは、この「質問」を見つけることが 行きづまる。つまり、ついつい『対策があるかな』と考えて 質問を捜すから「無理か・・」なーんて考えちゃうんです。 ＶＴＡ自体をあまり知らないのですが、研修会場でも はしむらさんのおっしゃるように 「似てるね」とか『なんとなく同じだね』と言う声が聞かれて いたのは確かです。 |
| →三(産？)悪人の反論 | 返信 △ ▽ |
コピペ 07/13木03:58 #r387 社団法人日本産婦人科医会会長 坂元正一：本件は、癒着胎盤という、術前診断がきわめて難しく、治療の難度が最も高く、対応が きわめて困難な事例であります。 癒着胎盤の予見のきわめて困難である本件において、 癒着胎盤であることの診断は、胎盤を剥離せしめる操作をある程度進めた時点で初めて 可能となるものであります。また、本件のような帝王切開例における胎盤の癒着部を 剥離せしめる手段としては、用手的に行うことだけが適切ということはなく、クーパー をはじめ器械を用いることにも相当の必然性があり、この手技の選択も当該医師の状況 に応じた裁量に委ねられなければ、治療手段としての手術は成立し得ません。 三(産？)悪人の反論 夢で嫌な悪夢を見ました。 福島県警富岡署 - 渡部四郎元署長： 福島地検 - 片岡康夫次席検事 : 福島県警本部長 - 綿貫茂警視監： 全国の医者が何を言おうが気にしちゃいね〜よ。 我々には産婦人科学の大権威であらせられる "宗像正寛"・県立三春病院院長先生が 刑事犯罪であると認定した確かな証拠があるんだよ。 おまえら束になって掛かって来なよ。 そんな偉い先生なら日本産婦人科医会会長 坂元正一先生もカナイマセンね。困ったなア！ |
| →管理人さんでないですが | 返信 △ ▽ |
はしむら 07/11火22:32 #r386 RCA分析は「なぜ？」を繰り返すのですね。よくいう「なぜなぜ分析」とどう違うのでしょうか興味があります。 ちなにみ私が実施している手順は、まずは最初にバリエーションツリー （VTA）で時系列で問題点を探る、そこから「何故何故分析」を実施 してからM-SHELモデルで改善策を考えるということをやります。 事故の内容によっては「なぜなぜ分析」を外すこともあります。 |
| →お答えしたいと思います。 | 返信 △ ▽ |
私もコピペ 07/11火06:00 #r385 何故、知らない人物の能力が分かるのですかと質問がありました のでお答えしたいと思います。黒帯高段者は道場で対戦相手の僅 かな動きからでも、その人間のレベルがタチドコロに分かります。 宗像正寛先生の発言から、この人は本当の絶望的な状況を経験せ ずに理解も出来ていないので、教科書から格好の良い事を言って さも自分が能力があるかの様に見せていますね。産婦人科の手術 の名人の前で手術させてみせて下さい。真の実力が分かりますよ。 加藤先生は今回大変辛い経験をしました。ここで諦めないで恐ろ しい戦場から逃げないで下さい。また辛い目に合うでしょう。負 け戦さなら厚顔無恥な片岡康夫人間から再度迫害されるでしょう。 しかし今後も絶望的な状況になった時は勝ち負けは考えずに現場 での"自己判断"に総てを託さねばなりません。そうすると手術の 神様が己に憑依する日が来るのです。自分の実力を遥かに超えた 奇跡が起こって己一人では助ける事が出来ない患者さんが不思議 に助かるのです。この試練に耐えて、手術の達人になって下さい。 自称、ゴッドハンド | |
| →教科書に載っているか？ | 返信 △ ▽ |
私もコピペ 07/10月15:31 #r384 ウン？ 報告書発表の際、調査委委員長の"宗像正寛"・県立三春病院診療 部長（現院長）は「胎盤の剥離が難しい時点でやめていれば助か る可能性は高かった」と述べた。"手術用"はさみで胎盤をはがす 方法も通常あり得ないとも指摘した。//ヘ〜ッ？ソゥナンスカ？ 私も、危険な血管内手術を長年やって来ましたが、この宗像正寛 先生の様に技術も無いくせに偉そうな事を言う先生が居るんです よね。恐ろしい"本当の前線"に来た事もないくせに大本営だけで 批評家ぶって批判する奴。こいつの顔と御自慢の"手"が見たいな。 自称、ゴッドハンド 私、自称ゴッドハンドですけれども、他科の外科系医長の先生達 からもソナイ言われた事あります。２５年以上、超〜危険な手技 に従事して来て老眼が酷くなって、現役から引退しました。何度 も絶望的な状況に立たされました。その時に私を救ってくれたの は、偉そうな学者先生方が書かれた教科書ではなくて厳しい親方 から仕込まれたこの腕、現場での自己判断、それと最後には運で した。お蔭様で本当は死んでしまったろう沢山の患者さんを救う 事が出来ました。でも残念ながら亡くなられた方もいらっしゃい ました。避けられない事故もありました。私、世間では超一流と 言われている医学校を出まして、最新鋭で超一流の設備の病院で 働いて来たのですが、駄目なモノは駄目。運命を信じております。 そして老境に入った今、私の様に恵まれた環境に居られた医者じ ゃなく、加藤先生の様に設備も大した事の無い田舎病院で毎日体 を張ってコツコツと働いている医者が"本物"だという事もヤット 理解出来たこの頃です。だから加藤先生、負けないで頑張って！ 自称、ゴッドハンド |
| →ＲＣＡ分析について | 返信 △ ▽ |
神無月 07/10月09:11 #r383 先日、ＲＣＡ分析の研修に行ってきました。「根本原因を論理的に」を『なぜ？なぜ？質問』と『答え』の中から 見つけていく・・。 2日間の研修でした。考え方は分かりましたが実際活用するには まだまだ勉強が必要です。 しかし、時系列に細かく分析していくことは隠れている根本原因 を探すのには有効だということが分かったので今後は少しずつ 取り入れてみようと思ってます。 管理人さんの所は？ |
| →リハビリだけでなく | 返信 △ ▽ |
J 07/09日20:06 #r382 厚労夢さん今晩は急性期病院で勤務医をしているものです。 と同時に親が最近脳梗塞でリハビリを必要としてますのでトヅゼン「患者家族」 の立場にもなっています。（一応医者でコネもそれなりにあるのですが、それで も療養病床に移ってリハビリを続けることの大変さを思い知らされました） いんちきリハビリもたくさん見聞きしてきましたが、ご意見最もだと思います。 しかし、反対すべきは「リハビリ」のことだけでしょうか？ 小泉のいう「医療改革」そのものに反対しなければならないのではないでしょうか？ どこが良くて、どこが悪い､というふうに考えたら「改革」の本質を取り違えると 思います。 「改革」の目的は「経済的生産性のないものはこの世からさっさと消えろ！」と 言う事が本質ではないでしょうか？部分、部分で評価すると、どうしても自分の 周りのことだけで評価してしまい、本質を見逃す事になります。 「次の医療改正で」と期待されるのはいいのですが、反対すべきは「改革」その ものだと思います。 つまり小泉の言う「改革をとめるな」でなく「『改革』をとめろ！」ということです。 （これは医療にかぎらないと思うのですが・・・） 「なんとか諮問委員会」の中枢にいてＭファンドの「恩恵」を十分に味わったＭ内さん やＡ部さんには星野前監督の言う「天罰」が下らないのでしょうか。 |
| →Deleted by Poster | 返信 △ ▽ |
Deleted 06/21水14:25 #r381 |
| →有難うございます。しかし・・・ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/20火21:06 #r380 Yeonchanさん、はじめまして。このＨＰを読んでいただき有難うございます。 「すぐれた意思決定」という本は、僕はよくわかりませんが（この方面？で） よく引用されているようです。たぶん「基本的な存在」なのかもしれません。 ただ、僕の場合、（どんな文献でもそうですが）それを全てきちんと読んで、理解 して書いているかというと、ぜんぜんそんな事はありません。自分達の「勉強」に 都合の良いところを拾い読みしながら考えているようなところがあります。「○○バ イアス」みたいなものです（苦笑）。 ここで「講座」などと称していますが、基本的には素人の雑文集です。そのつもりで 十分割り引いてお読みいただけると幸いです。 上記の本ですが、その方面の理解力の乏しい僕には難しく感じましたが、僕なりに 「へーッ」「なるほど」と理解できるところもあり、いまでも時々開いています。 |
| →とても勉強になりました。 | 返信 △ ▽ |
Yeonchan 06/20火03:02 #r379 「バイアスの罠」について読ませていただきました。私は医療に携わる人間ではありませんが、一般的なHuman befaviorという視点で非常に参考になりました。 これを機会に”「すぐれた意思決定」判断と選択の心理学”を読んで見たいと思います。 ありがとうございました。 また、自分の個人的なHPに記事の一部を自分の学習の記録として引用させていただくことをお許しください。 |
| →気軽に眺めてください | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/14水00:32 #r378 見つけていただき有難うございます＞ホームページを読んで勉強 「勉強」になるほどのものではありません。「ＨＦグループ」と自称する院内の 小さなグループで「勉強？」してきたものを「読み物」として院内LANに連載し それを少しだけ書き換えてここに載せてあります。所詮、素人の雑文です。 お暇なときに気軽にお読みになりそしてご意見、ご批判をください。それが 私達の希望なのです。 間違いの指摘などはメールでどうぞ。 |
| →ホームページ今ごろ見つけました | 返信 △ ▽ |
みち 06/13火17:47 #r377 主客転倒といいますか、申し訳ありませんでした。掲示板から入ってリストアップしたため、ホームページに気づきませんでした。ちゃんとホームページを読んで勉強した上で書き込みに参加しないといけなかったのですね。これからしっかり読ませていただきます。 |
| →そうですか・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 06/13火09:01 #r376 うちの院長が全日病のやってる“アウトカム”感染とか転倒、転落とか・・の会にはいっているみたいなので、その関係かも・・。 すいません。情報が不十分で・・。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
管理人 06/12月21:26 #r375 こんばんは。また当直中の管理人です。ここですが こちら |
| →初歩的質問ですみませんが | 返信 △ ▽ |
みち 06/12月16:25 #r374 管理人さん、ご丁寧に教えていただきありがとうございます。ところで、ほんとに初歩的質問で申し訳ないのですが>番外の7と16に当院での「行き当たりばったり」の研修記録を載せてあります。 この「番外」というのは、どうやったらみられるのですか。ずぶの素人でほんとにすみません。 |
| →相互リンクのお願い | 返信 △ ▽ |
H.M.S.カウンセリング url 06/11日17:53 #r373 是非当サイトと相互リンクしていただけないかと思い、書込させていただきました。悩みや心の病を持つ多くの人々の援助にご協力いただけたら幸いです。 こちら また当サイトのリンク集は２サイト共通のリンク集となっておりますので、 より多くの方に貴サイトをアピールしていただく事ができると思います。 もし可能であれば当方の２サイトとリンクしていただけないでしょうか。 もちろん片方のみのリンクでも構いません。 ご許可いただければ是非よろしくお願い致します。 当サイトのデータは下記に記述しております。 こちら 上記ページに記載してあります通り、リンクの貼り方などによって優遇させていただいております。 本来ならばこちらからリンクをお貼りするものですが、このような理由からリンクを先に確認させて いただき、そのリンクの貼り方によって登録させていただいております。 上記ページのフォームからご連絡いただいても結構ですし、メールにてお知らせいただいても構いません。 お知らせいただきましたらリンクを確認致しましてこちらもリンクを貼らせていただきます。 なおその際、希望される紹介文などがございましたら一緒にご連絡いただければそのようにリンクさせていただきます。 特にご希望がなければ検索エンジンに書いてあった文面などでリンクさせていただこうと思います。 是非ご検討の程、よろしくお願い致します。 |
| →アンケ−ト？ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/11日00:13 #r372 神無月さんこんばんは事務の方に聞いてみましたが「アンケ−ト」のようなものは何もきていないと いうことでした。 |
| →（２） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/10土18:14 #r371 《スレットマネージメント》についてこれはちょっと航空界の事故対策の流れを知った方がわかりやすいと思います。 航空界の事故の歴史を考えるとき機材や管制などの進歩・改善によって、７０年 代までは事故率は毎年のように低下し航空輸送は信頼性を得てきました。ところ が７０年代以後、事故率の低下は横這いとなってしまいました。一方航空の輸送 量（発着回数）は増加、機材も大型化し、これからもますます需要は増えること が予想されています。と、いうことは事故率をさらに下げなければ事故数は増え 続け「一週間に一度ジャンボ機が落ちる」状態になりかねないことが推定されま した。 事故を要因別に分析してみると、機材に問題が無いにもかかわらずに起きてし まった事故。あるいは機材やその他に多少の問題があったにしろ、クルーが適切 に対処していれば・・・という、いわゆる人間の要因が60％以上をしめる結果と なりました。そこで各航空会社は８０年代の後半からCRMというトレーニングを 導入しました。さらに90年代の後半からは「スレット」（エラーを起こしやすく する要因）という概念を導入し、それに対処するために「スレット＆エラーマネ ージメント」というあたらしい（エラーマネージメントをさらに広げたような？） 事故防止への取り組みを開始しはじめたのです（JAL,ANAは「導入予定」だそう です）。 TEMはLOSA（ラインオペレーションセイフテイオーデット）と組み合わせて利 用されるということです。今までProactiveな対策としては各種のsafety report が行われていましたがそれに加えて「normal operationからデータを把握しよう」 というもののひとつです。 Normal operationからデータ（危険要因）の把握をする方法としてはDFDR（デ ジタルフライトデータレコーダー）を解析することによって（異常とはいえない、 しかしデータ上）正常からは逸脱したような運航を把握することは可能となってい ました。しかしこれだけでは「逸脱したことはわかるが、何故か？はわからない （かつ事故でもインシデントでもないのでほとんどはそのまま、となる）」という ことから、LOSAという、（スレットやエラーをみつける？）トレーニングを受けた 専門家が正常運航をジャンプシートからauditする方法、が考えられました。そして そこでは運航のどんなphaseでどんな事がクルーのスレットになっているのか（発 生しているのか）、それに対してクルーはうまく対処しているのかを観察していく ようです。 これはもちろん審査や訓練のフライトとは区別され匿名の記録になります。 このLOSAで把握したスレットについての対処法のトレーニングがTEMということ のようです。「エラーマネージメントは過去をmanageし、スレットマネージメント は未来をmanageする。将来を見通す訓練」とも言われているようです。 詳しくは 日本航空ジャパンのサイト こちら ICAOのサイト（pptファイルですが最初の二つをご覧になるとイメ―ジをつかむこ とができると思います） こちら テキサス大学のサイト をご覧になると良いと思います。 テキサス大学のHelmreich教授は医療版も提案されていますが、僕自身はまだ まだわからないことが多く判断できないでいます。ただ、印象としては「手術 室」のような時間的にも空間的にも限定されたような設定だとイメージできそ うな気がしています。 相変わらずの「聞きかじり」の「感想」ですみません。 間違っているかもしれません。英語も弱いですし・・（笑） |
| →ご投稿有難うございます（１） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/10土17:56 #r370 みちさん。はじめまして。 ご投稿有難うございます。管理人S-1です。＞これとこれだけは押さえて、何年か周期でやると良い、というようなプログ ラムというのがあればよいのでしょうが・・・ ２年まえにそういうことを考えてアウトラインだけ作った（考えた？）ことが ありますが、いろんな事情でつぶれたというか、実際には作る事が出来なかっ た経験があります。 一貫性のあるプログラムを作って、定期的にそれをアップデ−トしていくとい うのは、全くそのとおりで「年２回の研修」という名の（偉い先生の）「講演」 などよりもよほど大事だと思います。レポ−トの分析なども、自分の病院をど んな組織にするために、どうやって変えていくのかという全体像のなかで位置 付けなければ・・・・・ですね。 僕自身も（一度挫折した？）全体像を考える作業を再開したいと考えています。 番外の7と16に当院での「行き当たりばったり」の研修記録を載せてあります。 7は数年前のもので、ほとんど全記録です。16は今年の新人向けものですがレジ メと注釈です。掲示板の11/6のところにも少し書いてあります。 ほんとうは小さな病院の稚拙な研修記録を公開するなど、本当に穴があったら 入りたいほど恥ずかしいのです。しかし公開する事によって「外の眼」からご 意見やご批判をいただきなんとか少しでも良い研修にしたいと願っています。 メールででもけっこうです。宜しくお願いいたします。 |
| →ありがとうございます | 返信 △ ▽ |
みち 06/08木17:28 #r369 早速お返事頂き、有り難うございます。こういう書き込みは初めてなので、ルールが良くわかりません。間違っていることはご教授下さい。 記事をさかのぼって読んでいたら、管理人さんのところの研修会の記事があり、重複した質問だったと反省しています。 当院の研修会は、私が薬剤師ということもあり、医薬品メーカーにお世話になっています。 初めのうちは、あるメーカーに「実例に学ぶ医療事故」全６巻、続編３巻を借りて、上映していました。初めの６巻は解説の講師もつけてくれました。 あとはメーカーの紹介してもらってマナーインストラクターの講演を、年に一度は看護部の教育委員会と一緒にやっています。 最近は、マナーに偏りがちと批判もありますが、まずできて当然の事をしっかりと、また全職種対象となると、マナーの話が一番人が集まります。 メーカーの中には、地域貢献のために研修会を受け持ってくれる所があり、今年度第１回は弁護士の講演を世話して頂けることになりました。 その他、手指消毒とかの話もやりましたが、うちは専任の職員がいないので、自分で勉強して職員に講演する、ということは到底負担が大きすぎて無理と思っています。 でも、リスクマネジメントの話は内部の人間がしないと、的を得た研修会はできないですよね。 やりたいのですが兼任では負担が大きすぎて、月に一度ヒヤリハット集計も担当していますが、本業の残業が増えてしまってます。 みなさんのご苦労も教えて下さい。 |
| →お仲間が増えて嬉しいです | 返信 △ ▽ |
神無月 06/07水17:59 #r368 専任でセーフティマネージャーをさせて頂いている神無月と申します。右も左も分からないまま飛び込んで あたふたしながら・・この場所でいろいろ相談にのって貰いながら 私もようやく２年が過ぎた所です。（当院も中小規模です） 『年２回の研修会をどうするか、毎回頭を悩ませています。』と いうことですが本当に悩みますよね。 私は専任でやらしてもらっているので、毎月研修しているのですが 参加人数を集めるのに苦労しております。 その中で参考になるものがあればいいのですが・・。 「危険予知トレーニング」看護師、介護福祉士、助手全員にシートをくばり 考えてもらいました 「医療におけるヒューマンエラー どう防ぐ？戦術は？」 「事故防止の職場環境・・各部署の危険場所の写真撮影」 「間違ってると思っても言い辛いよね！さわやかな＜自己表現＞のために」 「患者さん・家族はなぜ訴訟にふみきるのか？」 『紛争の発生とその防止する為に！』・会話・記録と苦情への対応・・ 「ひやり・はっと」「事故」報告から事故原因の見つけ方（調査の仕方） などなど・・・ あとはロールプレイを入れたりしてます。 きっと管理人さんのところが長くやられているのでもっと 内容が豊富でしょうね〜。 |
| →院内研修会について | 返信 △ ▽ |
みち 岐阜 女 06/07水16:02 #r367 初めまして。医療事故防止対策委員会の副委員長をしている医療従事者です。知りたいと思っていたことを、普通に話している人たちを発見して感激しています。 是非、勉強させて頂きたいと思います。よろしくお願いします。 ところで、当院は中小病院ですが、年２回の研修会をどうするか、毎回頭を悩ませています。 これとこれだけは押さえて、何年か周期でやると良い、というようなプログラムはありませんか。 また、スレットマネジメントについて知りたいのですが、少し前に出ていたスレットに関するビデオってなんでしょうか。 未熟者で申し訳ありませんが、教えて頂けると助かります。 |
| →失礼しました | 返信 △ ▽ |
神無月 06/07水08:51 #r366 「管理人さん」ですよね。HEMの「指針」とか「もの」はとどいていません。 安全管理についてのアンケートのときにこの方法が書かれていました よく分からなかったので、空白で送りました。 何を問うているのか分からなくて『分析方法を聞きたいのかな？』 とも思ったんですが、用途が違うように思ったので空白です |
| →HEM | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 06/06火21:03 #r365 神無月さんこんばんは。「HEMを活用しているか？」というのはどんな意味でしょうね。 その前に、なにか全日病のほうから「活用する」ような「指針」とか、「もの」とかを いただいていたのでしょうか？ 当院にもアンケートがきているかどうか事務の方にきいてみますね。 それとこんなところで「先生」という言い方はよしましょうね。 何かを教えているわけでもないですし、診療しているのでもありませんから。 |
| →HEMについて | 返信 △ ▽ |
神無月 06/06火08:45 #r364 先生 お久しぶりです。なにかと忙しくしている毎日ですが、また教えていただきたくメールいたしました。HEM（ヒューマンエラー・マネジメント）について 全日病からのアンケートでHEMを活用しているか？との問いがありました。 私自身はどのような方法でどのように活用するのか、勉強不足であり 答えられませんでした。先生他このサイトをごらんの方で分かりやすく 教えていただけませんか？ |
| →おかげさまで | 返信 △ ▽ |
アローン 05/19金22:36 #r363 お返事ありがとうございます。自分で調べるも限界を感じていた昨今こちらのBBSを知り書き込ませていただいた次第です。おかげさまでキーワード検索の語彙 も増え、医療は診療契約（含口頭）をもってはじまりますが、その契約履行には 患者への治療に関する説明義務が不可欠であり、もしそのことを怠れば、即債務 不履行又は不法行為となります。の文と今までの病院・医師本位のインフォームド ・コンセント（一方的で限定された説明等）が否定され、「インフォームド・チョイス」 の時代に突入したということです。これで、患者本位の医療に一歩近づくことになります。 という文をゲットできました。 今後もいろいろ教えてください。宜しくお願いします。 |
| →キ―パーソン | 返信 △ ▽ |
管理人 05/16火21:43 #r362 アローンさんこんばんは。記事が「下」のほうになってしまっていましたので気づくのが遅くなりました。失礼しました。 「キ―パーソン」という言葉がいつごろ、どこから出てきたのかはわかりませんが、 「定義」とか「役目」とかキ―パーソンと病院の「契約？約束？」とかが曖昧 なまま医療側に都合よく使われているような気がします。 ですから、「キ―パーソン」に病院側からされてしまった人だって、自分の役目 がそれほど重いものとは思っていない（ほとんど何も説明されていない）のでは ないでしょうか？ 僕のいる病院の場合も「あなたがキ―パーソンという患者さんの代理人で、 何かあったらあなたに説明しますので、全てあなたに決めていただきます」 などという事などご本人に説明などしていないでしょう。 個人情報保護法は医療業界にも非常に迷惑な悪法ですが、法律以前にご家族 がたくさん見えたのでしたら、今後はどなたにお話すればよいですか？とお話 しておくだけですむような気がしますが・・ 僕は感覚が古いので、本当は妙に「カタカナ」を使うのは好きではないのです。 「インフォームドコンセント」という言葉だって李啓充先生のおっしゃる本来の 意味と違うような気がしますし・・・・・僕の周りだけかも知れませんが。 すみません。余計な事でした。 |
| →キーパーソンに丸投げ？ | 返信 △ ▽ |
アローン 宮城 男 35-37才 05/07日15:48 #r361 omiさん管理人さんmomoさん初めまして今日は。キーパーソン......嫌な言葉です。 昨年亡くなった父は入院後詳しい説明も無く、しばらく経過し私から求めると 医師は「お母さんから聞いてない？」、 「本当はキーパーソンであるお母さん が居ないとダメなんだけど...」と渋々説 明開始し、数種類の抗生物質を使うも解熱 しないこと、意識混濁の検査はして いなかったこと、積極的な治療はしていなかったことが入院から28日後、ICU入室10日経過した時 点で判明しました。 医師の発言より恐らく意図的に私を外した説明があり当時65歳の母にのみ責任を科す手口には悪意を覚えます。 また昨年3月末の入院当初より説明が少なかったのは4月から施行された個人情報保護法のせいかと思いますが、 家族にまで隠す必要があったのでしょうか？ |
| →ヒューマンファクターを易しく学ぶ講座 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/13木23:28 #r360 ご存知の方もいらっしゃるかと思いますがweb上でヒューマンファクターをわかりやすく（音声で）解説してくれる講座があります。 １）webラーニングプラザ weblearningplaza.jst.co.jp から （分野）安全→科学安全管理コ−ス のなかにヒューマンファクター という項目があります。 マウスをいじりながら聞いているだけですので「とても楽」です。 ２）東京電力のサイトで www.tepco.co.jp/kouza/hf-j.html これも「マウスをクリックしているうちにあなたもヒューマンファクターの 権威」ではないですが非常にわかりやすいです。 １）の中には「技術者倫理」という講座もあります。ここも是非ご覧になったら （「受講」ですね）いいとおもいます。事故と（技術者である）人間と組織の関 係が事故やトラブルを起こしてしまう例が解説されています。その後に、取り上 げられている事故に関する本をよまれたら「入りやすい」と思います。 この二つの講座は本当に良くまとまっていると思います。 じつは僕も２年くらい前から院内のＬＡＮを利用してこのサイトのもとになっ ている連載講座とは別に「○○安全講座」と称してナレーション（もちろん女 性の声）も入った講座をいくつかつくってみていますが、長いばかりで（まと まりが悪いのか）あまり評判は良くないようです（苦笑）。 おまけにナレーター役の女性にも、あまり変更が多いので、「この次からは 他の人を頼んでください」などと嫌われています。 なかなか「居酒屋、晩御飯お酒つき」一回くらいでは手伝ってもらえません（笑） |
| →そのとおりかと | 返信 △ ▽ |
はしむら 04/04火22:44 #r359 HF研究所の黒田先生の言うとおり人間の脳のにはエラーというモードはない、のとおりわざとミスしたり事故したりというのは ないのですね。向殿先生のお話は数年前の安全シンポジウム？で 聞かせていただき、大変ためになった覚えがあります。 そう先生曰く、「絶対安全は存在しない」「リスクのあるところ 事故の可能性は常にある」 |
| →「事故原因究明と責任について」 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/01土22:08 #r358 「暇」な当直だったので詰所でいつものようにネットを眺めていたら、明治大学の向殿政男教授のサイトでこちら タイトルのような論文を見つけました。 悪意のない過失による事故の場合、責任の追及ばかりされると、一番事情を知っ ている当事者が話さなくなり、原因の究明が出来なくなり、同じことがまたおき てしまう原因になっている、と。 「犯罪」でもないのに、やたらと警察がでてきて、証拠も何もみんな持っていっ てしまい、調査委員会が出来ても調べる事が出来ない、ということです。 詰所にいて、よほど暇そうに見えたのか、同僚から「お−い、月曜日の事故問題 の新人オリエンテ−ションの準備は大丈夫？」と声がかかりました。そうなのです。 性格的に、何かをしようとするときには「あれもこれも」と考え準備をはじめるの ですが、当然能力的に「あれもこれも」なんて無理で、「自滅」したり「自爆？」 したりなのです。同僚はそれを心配してくれたのかもしれません。 コンパクトに「事故に関してこれさえ教えておけば大丈夫！」なんてプログラム はないですよね（苦笑）。 |
| →第三者機関がないことが・・・ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 03/16木23:18 #r357 詳しい事はわからないので、違っているかもしれませんが・・・・基本的には、医療者にとっても、患者さん側にとっても信頼すべき「第三者機関」 がないということが混乱を招いているのではないでしょうか？ 僕はそういう意味でこの記事のなかでは鈴木弁護士の意見に近いかもしれませｎ。 当院で医療事故発生時の対応指針のようなものをまとめたときにも、法医学会 と外科学会など臨床の学会の見解が違い「どうすりゃいいのよ」となりました。 仮に警察に「何でも」届けてもそれに対する対応能力はあるのでしょうか？ 救急日などに搬入される所謂「搬入時心配停止」例の検死だって、特に夜間など 監察医や委託された専門医がくるわけでもなく、当院の医者に「ちょっと検死や ってもらえませんか？」と済ましているのが現実でしょう。 裁判にも（患者側の証人として）出たことがありますがカルテや記録をよめな いどころか単語一つ一つの意味を辞書がわりに僕にこたえさせるだけでした。 また｢事故」が公表されてから１年以上もたってからの「逮捕」には何か別の要因が あったのでしょうか？いまさら「証拠隠滅の恐れ」のないでしょう。 警察・検察はときどき「正義の仮面」をかぶって場違いなところに登場しますが 彼らの「事件」の調査で必要なのは「犯人」で、私達が｢事故」の調査で必要としている のは「何故」で、「今後どうすればよいのか」ですね。もちろんこの医師に道義的な 責任はあるとおもいますし、民事的な責任を問われるかもしれません。 しかし、出てくるのが警察では「ほんとうのこと」もわからない事になると思います。 ですから以前「黙秘をかなり真剣に考えている」と書いたのもこんなことがあるからです。 |
| →どう思います？ | 返信 △ ▲ |
神無月 03/13月08:54 #r356 福島県の産婦人科医の「逮捕」・・癒着胎盤のハクリ後の死亡についての事象です。 産婦人科医、外科医の中では大きな波紋が起こっています 手術の手技、方法が教科書に載っているか？とか産婦人科医の 間では一般的なのか？などが論点になりそうですが 噂によると逮捕に踏み切ったのは県の事故調査委員会からの報告書 が出てからだとか・・。 私達安全管理者はよく調査後の報告書を書きますが、あくまでも 事実調査と同じ事故を繰り返さない為の対策など前向きな内容 なのに、それがもしこのようなことに使われたら困りますよね。 まあ1病院内の事故調査とは違うでしょうからもっと追求した 内容なのかな・・とも思いましたが。 いずれにせよ産婦人科学会の意見が大きなポイントになるだろうし、 医師不足のことなども大きな問題かも知れませんね。 こちら |