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| →監査が優先？ | 返信 ▲ ▽ |
神無月 05/31火13:16 #r195 某病院がＪＲの事故のとき、「医療監査が来ていたので対応が遅くなった」という報道がでていましたね。トップの考え方が影響していますよね。 果たして自分の病院だったら・・どうしたでしょう。 やはり救急隊からの要請には断れないと思います。鑑査は対応に たくさんの人員が要るわけでもないし、後日にも延期できるし・・。 |
| →おはようございます | 返信 △ ▽ |
神無月 05/30月08:36 #r194 さすが管理人さん！ご存知だったんですね。「一つの基準」としてですね。文章の中に「研究」と言う言葉が入っているので・・もうそのの段階で「難しそう」 なーんて拒否反応がでてました。そう思ってもう一度読んでみますね。本も 取り寄せてみようかな・・と思っています。 |
| →名前は知っているのですが・・・ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/29日22:34 #r193 神無月さんこんばんはこのサイトこちら は院内で話すときなど時々参考にさせていただいていました。院内とはいえあまり 口先ばかりだと・・（笑） もともとはこちらこちらですね。 たぶん全文なのでしょうが最近「医療安全のエビデンス―患者を守る実践方策」 というタイトルで出版されています。こちら 「エビデンス」云々のことは僕はちょっと苦手分野なので、「どのように活用？」 をいわれても困るのですが、何と言うか、自分の今しようとしていることが（ある いはしていることが）（客観的には）どのくらいの評価があるのか？認められてい るのか？認められている位置、などを知る一つの基準みたいなもの、と考えられた らいかがでしょうか。また、「あること」についてこれからとりくもうという場合 に、世の中ではこれくらいのことが認められている、という手がかりにもなります。 ただエビデンスがないから、といって「否定」ではないことも注意しておく事が必 要だとおもいます。（日常の行為などエビデンスのない事などたくさんあります） もうひとつ同じようなものなのですが「より安全な医療を求めて」（メジカルフレ ンド） こちらがあります。こちらは ＣＤＲＯＭがついて半額以下です。 答えになっておらずすみません。 |
| →Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-2 北海 男 10才 05/28土16:57 #r192 主旨に反する内容と判断し削除しました |
| →AHRQってご存知？ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/26木14:11 #r191 お恥ずかしながら私はこの言葉知らなかったんです。今日、「医療マネジメント学会」の抄録集を見てこの言葉がよく使われていたので調べてみました。 「患者安全に関する医療行為のエビデンス評価」という題名で京都医大の 先生方が翻訳されているのを発見し読んでみたのですが・・。 どのように活用すればいいのか・・ハッキリ言って難しくて！管理人さんや その他の方々ご存知でしたら教えていただけないでしょうか？ |
| →Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
管理人S-2 北海 男 10才 05/25水10:56 #r190 趣旨に反する書き込みだったため削除しました |
| →「疲れを知らない？」 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/24火22:50 #r189 一番危険なのは、特に看護師は若い事が多く、疲労を「感じていない」ことだと思います。元気がよいのはいいのですが、判断力が低下していることを自覚 していない。 脳の疲労を総合的に数字で表すのは難しいらしいのですが、機械さえ借りる 事ができればフリッカ―テストなんて素人でも出来ないでしょうかね？説得力 もありそうですし・・・ 医者の場合はそんな勤務体系があたりまえだ、ということになってしまってい ます。研修医の時代からね。僕の場合研修医のときは、日中すきあらば医局の 横の当直室の２段ベッドにもぐりこんでいましたが。 アメリカも結構厳しいようで、３年位まえに僕のいる病院にたまたまきたハワイ のレジデントは「ストレッチャ―の上で仮眠をし、ハンバ－ガ―ばかリ食べてい る。だからこんな体になってしまった（笑）ここで雇ってくれないかな―」と 嘆いていました。８０kg位ありそうな女性でした。 アメリカでもレジデントの労働時間は制限されたはずですけどね・・・・ バテル報告と同じサイトにアメリカン航空作成の「疲労」というビデオストリ― ミングがあります。こちら |
| →またまた・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/24火12:52 #r188 橋村さん、管理人さん こんにちは！お二人が話されている「バテル報告書」の存在について私は全く知りませんでした。 管理人さんからのページを利用させていただき読ませていただきました。 まさに夜勤や時間外勤務のある医師、看護師は睡魔と疲労の中で仕事をしている のですね。本当は医師も3交代や当直明けの休みがあればいいのに・・現実は難しい。 昼間神経を使いながらOPをしてそのまま当直に入って夜中に起こされたり する事はしばしば・・。明けの日もそのまま日勤業務してOPして・・外来して 帰宅するのはその日の19時すぎ・・みたいな恐慌シフトで仕事している。 これが月2～3回ある。看護師も日勤をして深夜に入る。家庭をもっていると夕食作って食べらして片づけして 仮眠に入るのは20時過ぎ。また23時過ぎに起きて仕事へ・・。そらあー朝方事故も起こすよ。医師も イライラしてくるし話すのもイヤになって伝達ミス、抜かりも出るよ！ って思いながら読みました。勤務形態ね・・変えるのは難しいけど、うちでも調べてみようかな と思いました。 |
| →re インシデント報告 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/19木23:53 #r187 橋村さん今晩はバテル報告書というのは皆さんご存知かもしれませんが「疲労、睡眠、サ－カ デイアンリズム」についてのバテル研究所という独立機関の報告ですね。 日本航空乗員組合のサイトで読めます。（恥ずかしながら名前は聞いた事があ ったのですが僕はまだ読んでいませんでした。「知ったふりサイト」の管理人 ですから、苦笑）こちらです。こちら 僕のいる病院でもきちんとしたインシデントをまとめたわけではないのですが、 ある主任看護師に聞いたところ、夜明け前（午前３時から６時くらい）にポカ ミスが多いようだ、といっていました。午後のダウンについてはわからないよ うでした。 また「当直あけの医者の判断力は酔っ払いとほとんど変わらない」という「文献」 も見たことがあります。 ハイパ―テキストにされる、ということは（ぼくはパソコンは苦手なのでわから ないのですが）インシデントの膨大な「電子デ―タベ―ス」みたいになるのでし ょうか？すごいですね。 |
| →インシデント報告 | 返信 △ ▽ |
| こんにちは、管理人さん、昨年にやろうと決めて やっていなかった全社的なインシデント報告を始めました。 ぼちぼちですが集まり始めています。研修の中で集めた インシデントを含めるとページにして既に40ページを越えて いますので、CD（ハイパーテキスト方式）にしようかと色々 考えています。CDにした場合は文字情報だけでなく簡単な アニメーションも加えたりしています。それにしてもも 集まった報告の中には深夜帯だったり、業務開始から14時間 以上だったりと、生体リズムの谷であったり、「バテル報告書」 にある、起きている時間とアルコールを飲んだ状態との比較 などという疲労との関係が現実的に発生しているような 気がします。 |
| →Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
管理人S-２ 北海 男 10才 05/19木17:04 #r185 当掲示板の主旨にあわない書き込みであったため削除致しました |
| →Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-2 北海 男 10才 05/18水13:54 #r184 宣伝目的の書き込みであったため削除しました。 |
| →やっぱり！ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/17火09:26 #r183 やっぱり安全管理を手がけている方々 管理人さん、橋村さんはよく分かってらっしゃる！初めて来られた外部講師の先生との打ち合わせなど・・本当に時間が足りなかったです。 それにしても、管理人さんが書かれた「一般的な話」といってもじゃあ皆さんが十分理解 していたか？というとそれは違う。「じゃあ知っているのに実行されていな いのは何故？」というところが問題・・・そのとうりです。まあ初めての試みなので 賛否両論あるのは仕方ありませんが、費用の事を言われると耳が痛いのは確かです。 今回の講義でまだ副主任とか主任になりたての人は非常に反応が良かったです。 この人達に望みをかけて頑張ってみますね。 |
| →難しいですよね | 返信 △ ▽ |
| 危険予知訓練お疲れ様でした。 私も会社でヒューマンファクターの研修を始めたときに 「何それ？」「そんなんで安全研修になるのか」とか 「○○屋は○○屋向けの研修が・・・」なんて何も知らない 役員達に言われてショックを受けました・・・それでも事故 分析のほか研修を続けた結果、事故が大幅に減ったので少しは 認めてもらえたのかもしれません。継続は力なりとも言うので 今の活動を続けていけば数年先には良い効果が得られるかも しれませんね。私自身は今、メンタルヘルスに関する研修への 偏見をとるために色々やっているのですが・・・この問題は特に 企業では難しいです。 |
| →おつかれさまでした | 返信 △ ▽ |
また当直中の管理人 05/16月22:22 #r181 講義のセッテイングごくろうさまでした。打ち合わせなども外部の講師ですと十分できませんしね。向こうもこちらを 十分知らないし・・・一回目は「一般的な話」になってしまうかもしれませ んね。 でも、「一般的な話」といってもじゃあ皆さんが十分理解していたか？とい うとそれは違うと思います。何かを注意したり、アドバイスすると「そんな ことは知ってます」みたいな反応はどんなところでもありますね。「じゃあ 知っているのに実行されていないのは何故？」というところが問題ですね。 そのまま、口に出してしまうとけんかになりそうですが・・・ みなさん「一回聞いたら、コロリとわかる（変な言い方ですが）」みたいな 講義を期待しがちですからね。そんなことができれば医療事故なんて簡単に 半分にできますね。 「分析の仕方」だって、ある計算式に入れると答えが出る、なんてことは ありえないわけです。まえに東電の河野先生が何かのときに「L-HでもL-S・ ・でもなんでもいい。思った事をリストアップしてみよう（というような内 容の発言で正確ではありませんが）」とおっしゃっていた記憶があります。 それを聞いて「分析」など上手くできない僕はなんとなく気楽になりました。 河野先生のおっしゃりたかったことは、事故の見方、発想を変えよう、という ことで形式にとらわれすぎないほうが良い、ということだと思いました。 で、神無月さんの今回の試みは「講演で何を覚えたか？」でなく、医療従事 者じゃない「外の眼」から医療業界にとっては新しい物の見方、というか ”新しいカゼ”を入れた、ということじゃないかと思うのですが・・・ でも、講演をきっかけにして必ず「誰か」は興味を持ってくると思いますが・・ ボクのほうは秋に、医療事故に興味をもっている若手心理学者にお願いして みようかと思っています。 その結果をこの連載に載せることができればとも・・（公私混同ですかね。苦笑）。 |
| →第一回目 | 返信 △ ▽ |
神無月 05/16月08:49 #r180 医療事故防止 危険予知研修会の講義 第一回目が終わりました内容と反応について・・内容は今回２時間という短い時間であったため 産業界と医療業界の事故防止に取り組んできたことの説明、指差し呼称の 推進、実践等でした。本来ならそのあと事例を出した危険予知の訓練を するのだそうですが・・今回は講義のみだったので、みんなの心にどれくらい 響いたか心配です。反応について、副主任以上幹部職員、医師全員に聞いて もらったのですが、アンケートに「内容が簡単すぎる」「自分達より一般職員 に聞いてもらったほうが良い」「もっと詳しい事を」「分析の仕方を」など さまざまな声がありました。私としては『管理監督者がきちんと理解していることが 最初のステップ。自分達が分かっているつもり・・なのではないですか？」 と問いかけたい。部下に指導するのは自分達ですよ！ってね。少なくとも私の ような事故防止について少しずつ勉強してきた自分でも、 今回の講義が有意義であったと思えるところがあったのに・・ってね。 朝からこんな愚痴を書いてしまってすいません。 |
| →いよいよ明日です | 返信 △ ▽ |
神無月 05/13金14:12 #r179 明日５月１４日 以前管理人さんにご意見を頂いたＫＹＴの講義がいよいよ明日行なわれます。主任以上のスタッフと医師・・総勢４０名 受講します。今回は講義だけで１１月にグループワークをするようにしています。 「Ｍネット」から来てもらいます。 |
| →どうぞ | 返信 △ ▽ |
当直中の管理人 05/12木20:40 #r178 こんばんは 管理人です。匿名でも何でも結構ですが、バンドルネームというのでしょうか、なにか仮の お名前で投稿していただくとありがたいです。 また私達は「質問に答える」というような知識も経験もありませんが、どなた かから答えていただけることもあります。 どうぞ気楽にご意見を記載してみてください |
| →エラ―トレランスとサバイバルアスペクツの違い | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/12木20:37 #r177 私も素人ですが、聞きかじりでお話しさせていただきます。。リスクマネージメントは大きく分けて３段階があります。 最初はエラーレジスタンスといって、エラーをしないようにする努力です。 それでも人間はエラーを避けられませんので、次はエラーを大事に至らせない エラートレランスの努力です。 それでも事故が起こってしまった場合に被害を最少にする努力がサバイバルア スペクツです。 この中で、エラーレジスタンスとサバイバルアスペクツは比較的わかりやすく 実行しやすいことから、人々は優先しますが、エラートレランスの概念は理解 しにくいためにないがしろにされかちです。 乱気流による航空機の負傷事故はご存知と思いますので、この例で説明すると おわかりいただけるでしょう。 エラーレジスタンスとは、パイロットが気象の知識やレーダーを利用して乱気 流のもととなる積乱雲や晴天乱流を予測して乱気流を避けることです。 それでも、天気予報と同じで予測できないことがありますが、誤って乱気流に 遭遇した場合にも乗客や乗員が負傷しないようにするエラートレランスの対策 がベルトサインを点灯させてシートベルトを締めさせることです。 サバイバルアスペクツは、ベルトを締めていなくて座席から放り出された場合 にも負傷の程度を小さくすることで、天井や座席に緩衝材を取り付けておくこ とでしょう。 ここまでの説明で、エラートレランスの方がサバイバルアスペクツよりもはる かに重要で現実的な対策であることがおわかりいただけるでしょう。 しかし、乱気流に突入した時に搭乗者全員にシートベルトを締めさせることは 至難の業で、さまざまなヒューマンファクターの問題が介在します。 ここでは詳しい説明は割愛しますが、最近問題になっているエコノミー症候群 を避けるためや、食後に競ってトイレにいくために乗客が離籍することも、 エラートレランスを阻害する要因になっています。 乱気流による負傷は軽視されがちですが、年配のご婦人が骨折した場合には 事後に死に至ることもあります。 その経緯はお医者さんの方がよくご存知と思います。 ヒューマンファクターの手法であるＣＲＭは本来はエラートレランスの対策と して活用されるべきですが、まだまだ理解されていないのが残念です。 エラ―トレランスとサバイバルアスペクツの違いがおわかりいただけたでしょ うか。 救急医療の現場の現状は意外でしたが、勉強になりました。 |
| →質問しても良いですか | 返信 △ ▽ |
匿名さん 05/12木07:26 #r176 名前は匿名ではいけませんか？> |
| →「素人考え」ですが | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/12木02:08 #r175 素人考えで「あまい」とおっしゃられる事は覚悟していますが・・エラ―トレランスを考える事とサバイバルアスペクツを考える事は、概念的に も、時間的（順番？）にも対立していないように思います。サバイバルアスペ クツは逆の表現をすると（原因はともかく）「人的被害を拡大してしまった要 因をかんがえる」と思ったからです。 若い頃（今は若くない？！苦笑）救急医療のいわゆる「最前線」」でトレ―ニ ングを受けました。現場では「被害者の本当の幸せは？」とかは全く考える余 裕はありませんでしたし、そんな事は不遜だと思っていました。「そんなこと は助かってから考えればよい」という発想です。ですから、ただただ「救命」 にむかって・・・でした。 最近でも現場で働いている人間の感覚はそう違わないのでしょうが、大規模災 害時には「持てる力」が限られている事から、できるだけ現場でトリア―ジ （選別？）をしようということになっているようです。 時間に余裕のあるいまのほうが「本当の幸せ」とまでは考えませんが、する べきか否か、と迷う事が多いです。 |
| →そうですね | 返信 △ ▽ |
神無月 05/11水12:15 #r174 私は安全に専任で取り組み始めてまだ1年なので、今まで無我夢中で動いてきました。だからかよけいに「考え方に間違いはないのか」と自問自答の毎日です。 周りの人の中では「正しい事をしているから、自信をもって！」と励まされる事も ありなんとか1年が過ぎたところです。安全推進養成講座へ行ったり他の セミナーへ行ったり・・まだまだ勉強不足なのでこのHPを見て参考にさせています 上層部の間違った防衛本能＝事故の隠蔽や再発の引き金になるということ を、分かってもらうには時間がかかりそうです。 おっしゃるとうり自分自身が後悔しないような対応をしていきたいと思います。 患者さんを守る事が自分達や病院を守る事に繋がりますものね |
| →見方を変えてみてはいかがでしょうか | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/11水07:49 #r173 人間の脳は長い人類の歴史の中で進化してきました。その中で最も画期的と考えられていることは、確かクロマニオン人と記憶していますが、洞窟の 中で発見された古代人の骨の側に花の化石が発見されたことです。このこと で、人間は仲間の死に花を手向けて涙を流すようになったと想像されていま す。人間の古い脳には動物と同じように防衛本能が備わっていますが、新し い脳には同じ人間や動物をいたわる慈悲の心が加わっています。ただし、こ れは個人によって多少異なります。上層部の人も、自身の近親者が不幸に 会った場合には涙を流すのでしょうが、病院においては自分の地位を守る 防衛本能が他人の命をいたわるという慈悲の気持ちにまさったのでしょう。 安全や事故防止という仕事は、新しい脳が高度に発達した人間にしかできな いことです。組織で安全が重要視されるようになると、出世のためにこれを 利用しようとする人が出てきます。また、安全を人質にして労務問題で優位 に立とうという団体も出てきます。さらに悪いことには、自己顕示欲を満た すために、中途半端な知識で安全やヒューマンファクターの専門家を装う 人も出現します。欧米でもこのような人間がいて、Cosmetic Compliance （装った安全重視、つまり、やっている振り）と呼ばれています。これに 対して、本当に人の死を痛んで真面目に安全に取り組もうとする人は、この ような「下等な」人間からはうっとうしがられます。彼らにとっては「太 陽と真実は眩し過ぎる」のです。残念ながら、現代社会はこのように防衛 本能や出世意欲しかもたない人間が組織の中で出世するようにできているの も現実です。しかし、あなたにとってはどちらの生き方が本当の幸せでしょ うか。自身、あるいは自身が属する組織の利潤を追求する行為で見知らぬ誰 かが不幸にならないように思いやるという安全活動は、他の人間の人権を 守るためのものだけでなく、自身が人間らしく生きるための最も高度な活動 なのではないでしょうか。孤独で地道な活動かも知れませんが、それを 一番評価してあげられるのは自分自身なのです。 |
| →サバイバルアスペクツという視点 | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/11水06:32 #r172 お気持ちはわかりますが、サバイバルアスペクツには大きな問題点があります。おっしゃるように、NTSBの報告書には必ずといっていいほどこの項目が付け 加えられていますが、残念ながら虚しさだけが感じられます。こういうと反発 される方が多いと思いますが、説得には長い説明が必要でしょう。そこで、卑 近な一例をあげさせていただきますと、航空機のディッチングという緊急操作 があります。これは昔、プロペラ機が隆盛であった時代に海上に不時着するこ とを想定して考案されたものですが、今日のジェット機では海上に不時着する ことは至難の技といえます。皮肉を込めていわれていることですが、これまで にジェット機で成功した例は世界でもＪＡＬの２件（サンフランシスコ、羽田） のみであり、いずれも意図的に行わなかったからうまくいったと揶揄されてい ます。にもかかわらず、一度設定したサバイバル訓練はなくすことができず、 世界の航空会社は訓練と装備に莫大な費用をかけつずけています。つまり、 サバイバルアスペクツの大きな問題というのは、言うは易いのですが実行に は莫大な費用がかかり、効果が認められなくともなくせなくなるということで す。JR西日本の事故で提案されている対策もすべて通常の脱線を想定されてい ますが、いずれ調査の過程で明らかになると思いますが、今回の事故はこれま での鉄道の脱線とは全く概念の異なるものです。従って、ATSや（ATCも）脱線 防止の線路などは全く機能しません。1950年代に考案された空気バネの是非が 見直されることになるでしょう。サバイバルアスペクツの前に我々が考えなけ ればならないことはエラートレランスという概念です。これにも長い説明を要 しますが、エラーをしても大事に至らせないようにする方策です。これについ てはNTSBもまだ具体的に言及していません。今回の事故でいえば、運転手が 車輌の異常を感じた後になぜ速度をあげたのかを分析して防止策を考えること です。マスコミは速度をあげたのはダイヤの遅れによるあせりからと勝手に 決めつけていますが、そんなに単純なことではありません。結論を急ぎますと、 サバイバルアスペクツを論じるにも、本当の専門家による分析が必要という ことになります。不謹慎な言い方になるかも知れませんが、究極の救急医療の 現場では、救命することが被害者の方の本当の幸せにつながるのだろうかと 医師として疑問をもたれることがあるのではないでしょうか。ここは、事故 そのものを防ぐために、エラートレランスにもっと力を注ぐ必要があると 思います。これが本当のヒューマンファクターの考え方です。 |
| →サバイバルアスペクツという視点 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/09月19:22 #r171 事故の原因や組織背景、社会的背景の追求ももちろん大事ですが・・・脱線は起きたとして・・・・少しでも人的被害を軽減する、生き残る可能性を 探る、という視点をサバイバルアスペクツといいます。NTSBの事故調査報告に 必ず含まれている一項目だそうで、TASKからもその視点をもって調査すべき、 と声明が出されています。 で、素人ながらこういう順で考えていくことができそうです。 1)「カーブでの脱線の防止策」 スピードには対応していない新しいATSがついていれば・・ 脱線防止の線路であれば・・ 線路の問題―きちんと高低差をつけていれば（乗り心地優先で内外の線路の高 低差の基準がゆるめられていた） 2)「脱線が起きた場合の被害の軽減」 もう少し車両が頑丈だったら・・（地下鉄日比谷線事故でも指摘されていた、 車両の強度の基準があいまい。 15Ｇに耐えろというのではありませんがあま りにもひどい） 線路とマンション（住宅）の距離がもうすこしあれば・・（線路と住宅との距 離の基準、もう少しスペースがあれば、また障壁があれば斜めに衝突し衝撃は 軽減できたかもしれない） 3)「事故の拡大防止」 対向車線 ２重衝突の危険 今回は運良く100m手前で止まった。その運転士の 非常停止信号でその地区の他の電車をとめることができた。 4)「被害者の早期救出」「治療」 レスキューは？「避ける事が出来た死」はなかったか？ 殆ど即死、といわれているが、生存者の証言では何人もが声を出していたそうだ。 トリアージ、救急と病院の連携、搬送後の死に「避けることの出来た死」はなか ったか？ 「現場」で頑張った方たち、突然搬入された病院のかたたちはきっと最大限の努 力を数日間休みなく続けたに違いありません。しかしきっと「働いた充実感」と ともに「もっとこうあれば・・」と悔しい思いをしているはずです。それを掘り 起こしていくのもサバイバルアスペクツです。 こういう考え方は私達の現場でも必要です。「原因」と「結果」の分析と対策は もちろん必要ですが、（必ずしも「事故」でなくとも、）何か合併症がおきた、 予想どおりにならなかった、というような場合、「もっと○○があれば・・」 「もう一人いれば・・・」とかですね。聞きようによっては「負け惜しみ」や 「泣き言」のようですが、被害の最小化は最後まで追求する必要があります。 ７）に関しては災害医学会が調査を始めました。 マスコミも「非番」のJR西社員が宴会をやっただのゴルフをやっただのと 「道義」的なことばかりで騒いでいないでこういう視点で考えて欲しいと思 います。 |
| →同じです！ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/09月08:37 #r170 実は先日１つ出た「ひやり・はっと」報告から原因として①当院スタッフの焦り②機器の不具合の可能性・・がある事象があり②の業者へ調査を依頼しました。 業者側は連絡してくれた事に非常に真剣に取り組んでいただき、結果同機種の機械 が入っている病院での調査、対応をとると言う報告を受けたのですが、当院の上層部の 約1名から、こんな言葉を受けました『病院の恥じを出して！』と・・。 私は耳を疑いました。セーフティマネジメントの委員会へ出ている人なのに！！ と涙が出ました。実際私たちは指摘や、注意や改善を進める仕事です。いつも うっとうしがられています。本当に孤独で地道な仕事です。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/07土15:18 #r169 連休とはいっても「貧乏暇なし」（苦笑）で休んだのは２日間であとはいつもとそう変わらない生活でした（予定の手術やら検査がないのでその分は暇）。 安全管理の全体の「責任者」の立場ではないため、自分の担当する部門と自分 が主治医となっている患者さんになにもなければOKという、比較的気楽？な立場 です。でも、見えてしまう「危険」に対して、どうも口を出しすぎるところがあり 最近はちょっと嫌がられています（笑） |
| →恐怖の院内巡回！ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/06金08:53 #r168 連休中もJRの件はたくさん報道されていましたね。この段階ではJRの態度や勤務体制や職場環境についての報道なのであまり詳しくは見ていません。 いつも連休明けの時は病院へでてくるのに勇気がいります。なぜか？って 休みの間に｢事故」がなかったかしら？トラブルはなかったかしら？ってね。 まあ呼び出しは来ていないのがなによりなんですが・・。管理人さんはこんな 気持ちになった事ないですか？ 今から院内巡回に出かけてチェックしてきますが、怖いのは「こんな事があったのなら 早く連絡してよ」っていう事を発見したとき！この時は非常に焦ります。 |
| →「専門家がいない」? | △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木13:06 #r167 管理人さんがHelmreich教授の名前をあげられましたが、このような場で個人の考えについて批評するのは相応しくないと思い避けていました。しかし、これは 人命に関わる非常に重要なことですので、コメントさせていただくことにしまし た。もちろん、反論される方も多いと思いますが、健全な議論ができればと期待 しています。ご承知と思いますが、Helmreich教授のThreat & Error Manage- mentは、人間は特定のThreatの下でエラーをするというエラー理論に基づいて います。しかし、人間の脳の情報処理はコンピューターなどと全く違って、エ ラーをしながらいい成果をあげられるようにできています。従って、エラーの 要因となるThreatを探ってそれをなくしたり、気をつけるなどというのは現実 的でありません。人間が住む環境にはThreatが無限に存在しており、それを忌 み嫌っていては生きてはいられません。そもそも、「Threatに気をつけてエラー をしないように」などというから、人間は萎縮して余計にエラーをするように なります。「人間はエラーをするから他の動物とは違う」とゆったりした気持ち で行動する方が、かえってエラーしないのです。人間の脳は動物と同じで、何か あるとその対象に意識を集中させるもので、それがDistractionです。これは 人間に不可欠な機能であり、Threatでも何でもありません。人間にはそれを補 う機能が備わっていますが、社会環境の変化でそれをうまく働かすことができな くなっているのがむしろ問題なのです。なくせないものをThreatといってなく そうとしても、埒があきません。むしろ「エラーをエンジョイする」という余裕 が必要でしょう。わが国の一部の専門家がよく評価することなくHelmreich教授 のＣＲＭを直輸入していますが、そのような方々の反論を期待します。もちろん、 Helmreich教授もこのような反論があることをご存知です。 |
| →医療分野では | 返信 △ ▽ |
ため息 05/05木12:51 #r166 インシデントの認識不足が人命に関わるアクシデントの直結しているんです。認識できる環境づくりに努めていきたい、、、いくべきですね。 先日はいろいろ考えすぎて逃げていたようで、、、反省 |
| →私たちの仕事・・ | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木03:53 #r165 神無月さんのお気持ちはよく理解できます。しかし、こういう時期だからこそ、誤解を恐れずに言わせていただきますと、人を死なせるかも知れないと思いな がら仕事をしている人は一人もいないと思います。どこでどういうことで人命 を失うかは誰も予測できません。ただし、サラリーマンですから、多少のリス クは冒しても立身出世したいと思う人は大勢います。結果責任ということで、 こういう個人、組織が事故の後で槍玉にあげられます。しかし、重要なのは、 事故が起きる前に個人や組織はどのように考え、行動すべきかということでは ないでしょうか？それは、神無月さんがおっしゃるように、営利競争を避けたり 民営化を回避することでしょうか？もしそうだとしても、企業は絶対にそのよ うには行動できません。これまでも大事故が起きる度に、マスコミなどでその ような非難が繰り返されてきましたが、事故はどこかで起こりつづけています。 ご遺族のお気持ちを考えると言い難いことですが、もうそのような表面的な ことをいうのはやめて、全く新しい方向に向かおうではありませんか。責任者 を血祭りにあげて事故がなくなるのであれば何人処分しても構いませんが、それ で済まないことは誰もが知っています。新しい方向とは、普段から真のリスク マネージメントを実践しつづけるということに尽きます。それには、本当の リスクマネージメントの専門家を大勢育てるしかありません。それこそが、２１ 世紀における人類の課題といえるでしょう。早く真の原因を突き止めなければ、 私たちが同じ目に合うかも知れません。JRを責めたい気持ちはわかりますが、 JRが特殊な会社とはいえないことが問題なのです。 |
| →re「専門家がいない」? | △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木03:06 #r164 さすがに管理人さんだけあって、バランスのとれたお考えだと感心します。また、専門家をこのように考えている方が多いと思い、あえて投稿させていただ きました。私は、専門家といえるかどうかの判定基準として、物事（専門の分野 に限ってもよい）を的確に分析して有効な改善策を見出せる人物かどうかをあ げたいと思います。こう考えると、安全やヒューマンファクターの世界では、欧 米の受け売りであったり、色々な説の単なる寄せ集めで講演したり本を書いて いる専門家が多いことに気づくはずです。エラーは自分では気づかない潜在 意識の世界で起きますので、パイロットや医師などの現場の代表がヒューマン ファクター分析に長けているとは限りません。また、大勢で分析すればチーム ワークでよい分析ができるとも限りません。分析はセンスであり、ほとんど職 人芸といっても過言ではありません。本当はこのような才能をもった人材を育 てるとか選抜することが事故防止の手始めなのですが、「悪貨は良貨を駆逐す る」の例えのごとく、自称専門家がこのような人材の育成を阻んでいるのが現 状です。また「良薬は口に苦し」といいますが、本当の専門家の話が一般受け するとは限りません。もっとも、メリケン粉を飲まされても効くと信じている 患者は回復するといわれますので、エセ専門家の話が全く効果がないとはいえ ないのかも知れません。本当の専門家が育ちにくいというのは日本の社会全般 にいえることですが、人の命を預かる安全やヒューマンファクターの世界では それを容認してはいられません。今回のJRの事故でも、運転手の人権を蹂躙す るような専門家の意見が多すぎますね。前駅で停車できなかったことと、脱線 転覆したことが同じ車輌故障に起因したものであれば、運転手は被害者の一人 である可能性もないわけではありません。医療の世界でも、専門家による間違 った分析で間違った対策をとっている例がないでしょうか？バーコード付きの リストバンドで、患者取り違え事故がかえって増えることはないのでしょうか？ 人命に関わることでは、お互いに謙虚でありたいものです。 |
| →前向きに | 返信 △ ▽ |
| 事故は起ってしまったもの、誰が責任を取るのかでなくて 今後、このような事故を予防（ゼロにはならない）するには どうするべきかを検討すべきです。人間は不注意になる動物、 人間は時速7km/h程度で衝突したときに耐えられる程度の強度、 そして残念なことに、「人間は安全を忘れる動物」誰も事故を 望んでいる人はいません。便利さの影には必ず危険が潜んでいる。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/04水00:23 #r162 「ＪＲ西」に関しては２６章（だったかな？）にちょっと書きましたが、安全問題以前にだいぶおかしい組織のようです。「６０秒の遅れ」へのいじめで自 殺に追い込まれた運転士もいますね。ぼくも悪口雑言いいたいことはたくさん あるのですがここはその場ではないと思いますので・・・ |
| →ありがとうございます | 返信 △ ▽ |
はる mailあり 05/03火22:54 #r161 ご快諾、ありがとうございます。>「ここ変だな」と気がついた場合はこっそりご連絡くださいね。 うはっ。そういうことに、気づけるレベルになりたいです。 これからも、どうぞよろしくお願いします。 |
| →事故に対する反省 | 返信 △ ▽ |
事故ﾁｬﾝ 05/03火17:37 #r160 > JR西日本の村上安全管理部長の態度、皆さんどない思います、事故の犯人は置石だとくどくど言い訳しよって、今度は安全装置の設置より も運転再開だと、大臣談話で運転よりも安全装置が先だと言われ、 撤回の上私見でした、まったくもって反省をしとらんじゃないか、 このような部長は即刻リストラをすべきじゃ！！！。 |
| →re「専門家がいない」? | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/03火17:29 #r159 皐月 さん ご投稿有難うございます。管理人です。 自分の身の回りのことで精一杯で、あまり考えた事がないので、本や論文を書 かれたり、講演等でお話をされている方々は一応専門家だと思っていましたが ・・・・ 意見などというより単なる感想です。 ただ、安全やヒュ―マンファクタ―は心理学、認知科学、人間工学、生理学、 ・・・といったいろいろな分野にまたがる学際的分野ですよね。その上で個々 の専門分野（今回ですと鉄道）での事故となりますと、何でも知っている個人 の専門家はなりたちません。チ―ムとかネットワ－クとして「専門家」がなり たてばよいような感じがします。ですからチ－ムを作れる人、コ―デイネ－ト できる人が専門家といえるような気もします。 社会的大事故のようなときにはそんな感じになるのでしょうが、私達の現場レ ベルでは、実際には軸足をあくまで現場に置いた人間（現場の知識や専門領域 の知識が十分に有る安全担当者）がＨＦの知識・見方を身につけていくのが現 実的なような気がします。 「事故調」レベルでも当該機を操縦できる現役の機長がメンバ―に入っていな かったり、警察との関連や権限の問題、人員の問題もあるようですが、とりあ えず常設の委員会となったのですからＮＴＳＢとまではいかなくとも、期待し て見守るしかないと思います。 医療に関しても監督官庁の厚生労働省から独立した第三者機関がデ－タの蓄積、 分析、現場へのフィ―ドバックが必要です。私自身は名古屋の加藤良夫先生の 提案する案をひそかに応援しているのですが・・・ 追伸 Distractionにつきましてはテキサス大学のHelmreich教授が「医療と産業界 に共通するヒュ―マンエラ―の直接原因」のひとつとして挙げられていること は知っていましたが言葉としてしか知りませんでした。 素人の雑文集ですが今後ともよろしくお願いいたします |
| →どうぞご利用下さい | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/02月19:56 #r158 はるさん、こんにちは内容に「保証」も「責任」ももてません（苦笑）がどうぞご利用ください。 但し、たったひとつだけ条件があります。 「ここ変だな」と気がついた場合はこっそりご連絡くださいね。 |
| →過去のアクシデントの分析さえ | 返信 △ ▽ |
ため息 05/02月16:19 #r157 職種の責任にされて、なにが問題だったのか 噂話のように耳に入ってくるのみの過去のアクシデント。改善しなければならないことを提言しても、重要ではないと判断。 もちろん同僚の中には同意見の人もいますが、トップダウンの指示での業務を続けていて提言する機会さえありません。 会議も上層部の連絡を伝達うける状態。疑問を聞く機会もどなられて却下されてしまう。職場環境、、、 自分も直接関わっていなくてもインシデントに対して情報共有しよう。 他職種が今回原因でも途中関わる中で、私たちが関わることで未然に防ぐことができたのではないかと考えてしまうのです。 でも、自分たちはそんな部分には関係ないと、人的要因だけの問題で、その人に注意してくださいのみ。 安全対策として使用しようと決めた物品に関しても、購入されないか、いつのまにか使用しないようになっていってしまっています。 今 安全対策以上に重要な事が組織の中で進行しているんでしょうね。 あと、人的要因に関しても、組織の中で上下関係がいまだ残っている職場では言える人、黙らなければいけない雰囲気にさせられている人、、、 人命に直結する職場で繰り返すインシデント、アクシデント、、わかってもらえない無力感よりも恐怖感を感じています。 過ちは起こるもの、でも起こさないように気づき改善していきたいと思うのですが、、 上部から業務からはずれるように言われてしまいました。 今の組織の中で発言の機会も完全に失われてしまったわけですが、事故の恐怖感から遠のけたと感じてしまう自分もいます。 いやな自分です。 薬飲んでいても不安感が襲ってくる今はしょうがないのかなと納得しようとしています。 ＪＲ，管制官 ニュース見て自分の職場に置き換えて考えてないでしょうね。うちでは。 休業明けがどうなるか、でてくるのはため息とアクシデントの被害者になった家族の人たちのことばかりです。 今後のことは意見をいう立場になくなりましたから、 |
| →はじめまして | 返信 △ ▲ |
はる mailあり 05/02月11:28 #r156 はじめまして。病院で安全委員のメンバーをしています。 現場では、インシデントレポートの分析と委員会での報告。 対策を現場に返して…はてさて、どこまで伝わっているのか。 転棟転落予防にも携わっており、悩みながらの検索で こちらにたどり着きました。 今年度は、グループワークを利用して、 少しずつでも勉強会を充実させたいと考えています。 ここの講座の内容を勉強会で使わせて頂けると嬉しいのですが、 よろしいでしょうか？ |