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| →私たちの仕事・・ | 返信 ▲ ▽ |
神無月 05/02月09:45 #r155 「ため息」さんの言われると通り・・『何をインシデントとして認識出来るか』まずはそこからなんですよね。大きな事故の火種を体験した人も気づかなければ それまで・・。JRの上層部の人達は現場の意見、話、苦悩をじかに聞いた 事があったのかなー？と思ってしまいます。一人一人の話を誰かが聞いていれば ・・誰かが「このシステムはいかんぞ！」と言えるひとがいれば早い改善になった のでしょうが。こういう時に第三者面接っていうのが効果的なんですけどね。 上下ではなかなかいえなくても別の職種の人には話せる・・。 私もまだまだ経験不足ですが昨年やった160名の個人面接は非常に有効でした。 いろんな『危険』を見つけることが出来て一つずつ改善していっています。 大きな病院とか企業は無理でしょうが就職何年目の人・・とすれば動けるのではな いでしょうか？この面接の時に「○○のようなことも大切なインシデントになるから 知らせてね」と話すと「えー！こんな事もですか？」と質問が来る。 これが大切なんです。ここで時間をかけて話すと「なるほど」と分かって貰えることが あります。ところでJRの事故について悲しい事に「国民」が選んだ政治家が「民営化」 にし「競争」させてしまった事がこういう会社を作ってしまい社員を「時間厳守人間」に 「罰則」つきでつくり上げた結果です。 「在院日数」「DRG」等々病院への締め付け？が間違った方向に進まないように 注意しなくては・・。 |
| →なにをインシデントとして認識できるか？ | 返信 △ ▽ |
ため息 05/02月03:04 #r154 インシデントだと思えることに無感覚、注意しても聞いてもらえず。自分は悪くない、これをやるべき人の手落ちだと、、システム分析なしで、当事者だけの問題になってしまっています。レポートもあったりなかったり。 おかしいんちゃうか？言っていたら結局、職場で浮いてしまってしんどいです。 ＪＲの事故の被害者の家族の人が世の中がゆるんでしまっている。自分もそうかもしれんっておっしゃっていた事が心にささりました。 被害者となるかもしれない人に対して今の職場の状況ではなにかが起こってもＪＲのように（言いすぎかもしれませんが）言い訳、自分たちはやるべきことをやっていたって 言うのかな？ 隠れたインシデントではなく、気がつかないインシデントが重大なアクシデントにつながるように思えます。 この状態で仕事できないなぁって感じても、どうにもできず。 具体的になにがあってどうしたとか言えないだけに、愚痴だけで終わってしまいますが。 やっぱり、本音と建前で安全管理をやっているようでゆるんでいるって言われた言葉はつきささりました。 |
| →人間はミスをする動物 | 返信 △ ▽ |
| 芳賀先生ということで、心を動かされましたが、結局出かけてしまいました。 今の報道（特にテレビ）は視聴率を稼ぐために、センセーショナルに報じる から・・・マインドコントロールされないよう遊びに行ってきました。 それでも遺族の中には、冷静なのか「中にいる人（JR）を責めても何もならない、 貴方方を含めて今の日本の安全がゆるんでしまった」と涙ながらに言って いるシーンがありました。第三者の私ですから、そのように思って組織エラー だの社会風潮だのいえますが、自分が遺族だったら、あの人のように 言えるだろうか・・・気持ちを考えると（解らないのですが）辛い。 もう、「運転士の素顔」に迫るような報道も止めてもらいたい。 家族も辛いのだ。きっと。 |
| →おわび （土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演の件） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/01日01:14 #r152 申し訳ありません。余計な情報を流してしまいました。「土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演」と何も確認せずに書いてしまったのです が、ロ−カル局？らしく（地方の）僕も見ることが出来ませんでした。 でも、ご本人の意図とは違ってテレビ局によって（単純に「悪玉ＪＲ西」とい う）スト―リ―が出来上がっており、たった２回の質問に答えるというものだ ったようです。 マスメディアの報道は本当に疑ってかからなければ・・・ |
| →本当の安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいない | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 04/30土03:18 #r151 初めて参加させていただく者です。こういった顔が見えない安全に関する関するﾁｬｯﾄでは、正論を述べると必ず誰かがﾌﾗｽﾄﾚｰｼｮﾝをもつというといわれてい ます。そのために皆さんは努めて紳士的に意見を述べられていますが、この事 故では100余名の方々が亡くなっていますので、敢えて正論を述べさせていた だき、反論を交えた皆さんのご意見を待ちたいと思います。鉄道に限らず社会 の様々な分野でこのような痛ましい事故が起こっている背景には、官、産、学 を含めて本当の安全の専門家がいないということがあります。こういう私も評論 家の粋を出ません。この事故に限っていえば、運転手の方の過去の行動を云々 する前に、これまでの内外の類似事故に目を向ける必要があるでしょう。一般 的に、人間が何かを強く意識した場合には、ﾃﾞｨｽﾄﾗｸｼｮﾝという落とし穴には まって、顕在意識ではなく潜在意識で行動するようになります。しかし、ﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀｰでもこの分野はほとんど研究されておらず、専門家がいないのが現状です。 鉄道工学でも、中目黒で起きた営団地下鉄（東京ﾒﾄﾛ）の事故でいわれた「せり 上がり現象」はまだ解明されていません。最近の車輌で多用されている空気ﾊﾞﾈ はﾊﾟﾝｸしていなければ脱線に結びつかないと考えられていますが、はたしてそう なのでしょうか？私も評論家としていわせていただければ、わが国には本当の 安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいないのが現状です。現在の日本人は人間の生命 を大切にする国民として世界に知られていますが、このような場で本音の議論 を重ねながら本当の安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家を育てて、事故防止の分野で世 界に貢献することが、100余名の方々の死に報いることになるのではないでしょ うか。事故調査機関が正しい原因調査をされることを切に期待します。 |
| →土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/29金18:15 #r150 昨夜教えていただいた情報ですが、この事故とその背景に関してヒュ―マン エラ―の専門家で立教大学の芳賀先生が明日あさ８時にウエイクアップという 番組に出演されるそうです。 |
| →個人事故-組織事故―社会事故（２） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/28木23:53 #r149 （すみませんまとまりのない「続き」です）よその業界の悪口ばかりでなく、同じようなことを我々の世界で振り返ると、 （政策としても経済的にも誘導されている）過剰な「入院日数の短縮化」志向 が気になります。「医療の質の向上」などと一緒に語られ、「うちは現在○○ 日だ」と自慢されます。確かに無駄な入院は減らさなければならないと思いま すし、出来るだけ早く返してあげたい気持ちはもちろんありますが、場合によ っては目標構造のとり違え、になってしまうおそれがあります。 また４月からの個人情報保護法実施による現場の混乱も（否、法律そのもの が）医療事故を誘発する恐れがあります。 もうひとつ、今回の事故に関連して、驚いたのは病院の職員の中にも「重大 な事故を起こしたのだから、運転士は逮捕されて当然」という考えがかなりあ ることです。 「じゃあ、患者さんのためにと思って急いでつい確認せずに輸血の取り違えを した、ような場合。自分が逮捕されて当然、と思う？」「同僚が忙しそうだっ たので仕事を換わってあげた。そこでエラーをした。それが事故に結びついた、 ような場合は？」「事故を結果の大きさから評価していいのだろうか？」「ま して、我々と違うのは車両の先頭にいる本人は何かあったら一番先に自分が死 んでしまうよね」と話すと、考え込んでしまうのですが・・・・ 「事をわがこと」と考えるだけでも「安全知識・意識」は醸成されると思う のですが、僕らの力が足りないせいか当院の安全文化もまだまだです。 幸いなのは、「犯人」の欲しいマスコミがＪＲが小出しにする運転士の情報 にとびつき、それとなく運転士の個人の問題を取り上げるのですが、失敗学の 畑村教授が今日「スピード違反はひとつの要因かもしれないが、ひとつの失敗 をが事故につながらないようにするのがシステムだ。小出しにされる運転士の 個人要因で決着をつけても何もならない」とマスコミやJR西を批判し、労災防 新書などの正田先生も（詳細は不明なので、と抑えながら初日に）「定時への 異常なプレッシャーが影響しているのでは」述べられ、航空・鉄道事故調査委 員会も最初から、「複合要因だ」と述べていることです。 「事故調査は再発防止のため」という原則に立った調査を期待したいです。 僕は事故の犠牲となったかたがたもお気の毒ですが、反論の機会も奪われた 「当事者」である運転士と人前で悲しむことすら憚られているであろう運転士 のご家族がお気の毒でなりません。 追伸：「１０―２０分の遅れは日常だった」という情報もあります。とすると ダイヤそのものが無理な設定だった、ということが証明されていること です。まさに「事故は会議室で用意され・・・・」です。 |
| →個人事故―組織事故―社会事故 （１） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/28木23:35 #r148 神無月さん、橋村さんこんばんは。けっこう忙しかったのと、マスコミの初期の報道はセンセーショナルに書いた り、「ある意図をもって」小出しにされた情報で世論を一定の方向に誘導しがち なので、少し落ち着いてから考えようと思っていました。 ただ、事故を人ごとではないという思いはお二人と同じです。 報道される記事を細かく読んだ訳ではないのですが・・ 橋村さんの「過剰なサービスを求める社会が背後にある」というご意見は本当 にその通りですね。そしてその「社会」はどのようにして現在の「過剰なサービ ス」が提供・維持されているのかを考えようとしたことがない。そんな「社会の 要請」（実は過剰な競争）に応えるべく組織は（安全があって初めて成り立つ、 という原則は唱えながらも）目標構造をいつの間にかとり違えてしまっている。 そしてそれを職員にも「強制」するという構造になっているわけです。 黒田勲先生が2年くらいまえに「無理をさせ、無理をするなと、無理を言い」 というサラリーマンの哀歌にたとえて、こんなことをお話ししていたというこ とです。又聞きですが。 「日本型の安全」は安全の問題をシステムとして保証しようというのではな く本音と建て前の乖離を現場（個人）の裁量や努力でなんとかしている、とい う特徴がある。例えばラインでトラブルがあっても規定どおりにラインを臨時 に止めて点検修理するのではなく、何とか芸術的な運転をして次の定期点検ま で持たせる、というようなことが評価される。 （多分）こんな状態で作り上げられている「たまたま、事故にならなかった」 「たまたま定時だった」のを「社会」も「組織」も（場合によっては個人も） 「安全」と評価しているのでしょうね。そしてそれがあたりまえだと「わずか の遅れ」に不満を言う。そして「危ない安全」がつづくと組織のベクトルは 「経済性」へと向かう、と「組織事故」に書いてありますね。 「インシデント」の背景要因として「定時への心理的・現実的圧力」が指摘さ れていた最近の航空も同じようですね。定時運航の為に（いままで動き出す前 にしていた準備作業を、誘導路を走行しながら行っても良い、と）「マニュア ル」まで変更（省略）されてしまっているということです。 （２）へつづく |
| →いつかは起る | 返信 △ ▽ |
| 恐らく、「いつかは起る」という言葉は、色々な業種、それも 現場で言われている言葉だとおもいます。他社との差別化、競争 となればコスト意識を持て、顧客満足優先、生産性と安全は相反 するものだから、そうするとどうしても忘れがちになる安全が犠牲 になる。「人間は安全を忘れる動物」とはよく言ったものです。 そして事故後にあるのが、誰かが（社長などが）責任を持って止める 、そして報道もそれを求めているかのような報道をする、そして 「また遅れが出た」「オーバーランした」などと書き立てれる一部の 報道にも正直言って、ウンザリきます。 >マインドコントロール、頑張ってください。私も安全研修やメンタル ヘルスの研修をしますが、安全はまだともかく、メンタルに関しては 偏見が多いのか、事前予防という目的でも理解されず、なかなか 難しいです。そして悩んで悩んでボロボロになったころ相談に来る・・ |
| →「いつかは起こる・・」 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/28木14:13 #r146 その通りです。この「いつかは起こる」の言葉は冷や冷やします。きっと安全管理に関心のある方は身にしみて感じていると思います。 どうしても事故が起こった後「そういえば・・」なーんてことになっているから 「事故の起こる前」っていうのがなかなか気づかない。だから「ひやり・はっと」 書いて私に教えてね・・と話をしているけど・・きっと事実の半分ぐらいだろうとふんでいます。 私は「患者さんの安全が最優先」というマインドコントロールを職員にして回ろうか と真剣に考えています。 |
| →社会安全性の綻び | 返信 △ ▽ |
| 確かに強い精神的プレッシャーによる焦り、その他、疲労などの影響 もあったのかもしれません、焦りはスリップはを発生させるなんての もあるし、神無月さんの仰るとおり、"人間の心はいとも簡単に自分中心 で考えてしまう"、そして「日勤教育」とやらを逃れるために乗客の 安全は忘れる。訓練を重ねた運転士さんで本来であれば、線路の状況、 制限速度は頭に叩き込まれているのが、目の前の定時運行という 目標に一点集中してしまった。しかし、そのような時にこそ、落ち着い て行動できる人が運転士としての適性があると思うのですが・・ 土佐黒潮鉄道の事故もビックリしました。あちらはあまり現場の意見 を取り入れてなかったようですね、ATSの位置があまりにも駅に近すぎ る。いつかは起る事故と現場のベテラン運転士さんも言っていた様で すね。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/27水08:42 #r144 私が住んでる所は先日黒潮鉄道の事故があった県で地下鉄もない田舎です。1分30秒の遅れがそんなに大変なことか・・分かりません。黒潮鉄道の事故も 原因や背景がまだハッキリしていないのですが、今回の事故には非常に強い 精神的プレッシャーがかかっていただろうと言われています。人間の心はいとも簡単に 自分中心で考えてしまうという欠点があります。病院でも「自分の仕事を早く終わらせ なくては」という気持ちが「まあここは省いて」「これとこれと一緒に・・」という 行動につながってエラーを起こす。本当に『何が大事か』耳元で言って回りたい 気分になるときがあります。本当に橋村さんの言うとうり安全は不安定ですよ。 オーバーランの『嘘』本当にそうさせたのは「罰則」でしかないのでしょう 「40ｍで1週間停職」と8ｍとの差・・。橋村さんの言われるとうりもっと早くなぜ オーバーランを引き起こしてしまうのか、そうしない為にはどうすればいいか・・ を考える事が乗客を守れたでしょうに・・。 |
| →他人事ではありません | 返信 △ ▽ |
| インシデント報告は免責により正直に報告できる。そしてそのインシデント 報告を今後の事故予防（あくまでも予防です、絶対安全はないので）に 役立てる。４０ｍのオーバーランを８ｍで報告した、なぜなら罰則が待って いるから、なぜオーバースピードだったのか、遅れると罰則があるから。 ところで、オーバーランや１分や2分の遅れが重大インシデントにも 匹敵するようなことなんでしょうか？機関車を運転すると（保存機関車） 雨の日と晴れの日でブレーキのタイミングが違うのが分かります。 通勤電車となえれば駅での乗降により重さが変わりブレーキにも影響が、 更に秒単位の時間で走れ、遅れるな、定位置で止めろ、焦りが生じれば 正常な判断が出来なるのが当たり前。神無月さんの仰るとおり、表面的 には「安全第一」を掲げていながらも、「時間厳守！！」を優先して いたのかもしれません。しかし、その背後には過剰なサービスを求め、 ている今の社会の風潮があるかもしれません。まさに安全は不安定。 |
| →JR西日本の事故 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/26火12:35 #r142 安全管理を受け持っていられる方は私を含め人ごととは思えないと思います。背景が明らかになる毎に緊張が走ります。個人と会社・・。相互の要因が重なり合って 不幸にも大事故を引き起こしてしまいました。果たして会社は「乗客の安全第一」と いう大切な事を常日頃指導していたのか？反対に「時間厳守！遅れたら減給、ボーナスカット 、解雇だ！」を第一に教育していたのでしょうか？また以前にもインシデントやアクシデント を起こしている職員への教育は？・・とついつい考えてしまいます。 同じ「人の命」を預かる私たちは「何が第一か」を見失わないようにしなくてはいけないのに やはり、「作業優先」になっている現状がインシデント、アクシデントが減らない大きな原因 となっています。リピーターについては以前もご相談しましたが所属長との面接が行なわれました。 個人を責めたくはないけど組織（システム）での対応にも限界がありますからね・・。 |
| →中医協の | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/21木20:45 #r141 当直の終わった管理人です。３２時間拘束ですね！勝村さんという方とはもちろん直接お話した事はないのですが、偶然ある ML（いまはなくなった？）で、ご意見をうかがったことがあります。 今年から？中医協で初めて「患者側」委員になられたかたですね。 「患者側」といっても、ご自身の１０年以上の「闘い」の中からシステムの問題を 見抜いている方のようです。（ですからマスコミによく登場される患者側弁護士さん の一部よりも）「まともな」医療側としても期待したいです。 ここに 勝村さんの講演記録があります。 こちら それにしても、佐久病院はいろんな方を招いて勉強していますね。 |
| →本の紹介です | 返信 △ ▽ |
神無月 04/20水08:51 #r140 最近「ぼくの『星の王子さま』へ」・・医療事故から10年・・という本を読みました。勝村久司さんという方が書かれています。陣痛促進剤により生後9日で亡くなった娘さ んの裁判で10年後に逆転勝訴されたお話しです。いま問題になっているカルテ開示や レセプト開示に裁判後も携わり今度「中医協」のメンバーになられた高校教師です。 本の中には間違った医療、優しさのない仮面をかぶった看護師、レセプト開示に反対する 行政など多々問題が載せられています。「うーん」と考えさせられ心無い医療スタッフの 恐ろしさを感じました。ちょっと自分の職員も見回してみました。10年たった 今でも日々「不信感」をもたれる材料は結構あります 患者さん側の『気持ち』に気づくためには良い本だと思います。 事故を受けた被害者が事故を起こした病院へ講演に行く・・という内容もありました。 うちもその話が出ては消え・・の経験があるので・・。 |
| →キモに銘じて | 返信 △ ▽ |
Omi 04/12火22:08 #r139 お久しぶりです。時々、覗かせ頂いています。ベテランは「目に見える（あたりまえの）危険に」気づかない と 「仕事を正しく教える」と「仕事は正しく覚える」 これは胆に銘じておきます。同じ病院内で新しい部署で新人たちと仕事をし始めています。教えてくれる人のあり、その説明をきちんと受け止め、新人たちに伝えていかないと病院サイドにも迷惑をかけ、患者を困惑させてしまいかねませんから。 病院赤字解消のためか入札制度を採っていますが、派遣会社が変わり、人が入れ替わり混乱をする。これで良いのかとも疑問は持ちますが、取り合えずスタッフと協力してやっていくしかないようです。前派遣会社から残ってくれたメンバー中心に。 |
| →「サッカーのシステムは１：１で負けていない事が前提だ」 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/07木00:39 #r138 一昨日夜テレビのスポーツニュースを見ていたときにサッカー中田選手がこう いう発言をしていました（05.4.3.）。 「１：１」というのは点数でなくて（相手選手に対する）個々の選手の力を言 っており、システムというのは「３バック」だとかなんとかいう（あまり詳し くわかりませんが）戦い方、とか作戦・体制の事だと思います。力が少なくと も拮抗しているなら「システム」の問題が前面に出てくるが、「１：１」で明 らかに負けてしまっているなら「システムがどうの」という問題などおこらな い、という意味だとおもいます。 （聞きようによっては、マスコミのジ−コ批判に対する反論なのか、チ−ムへ の落胆なのか、問題の発言かもしれませんが）「なるほどこういう言い方もあ るか」と書き留めました。翌日がオリエンテーションで（なぜか僕が）新入職 員相手に事故防止の話をする事になっていました。そのため中田選手が言った 「システム」を医療機関のいわゆる「事故防止対策」に、「１：１」を「個人 個人の仕事そのものに対する知識や技術」にアナロジーしたからです。 翌日、事故の現実やエラーの話と「エラーや事故に対する発想を変えよう」、 という話をした最後に、二つの例を出しました。一つは前日の中田選手の話で、 仕事を正しく覚える事が事故防止の前提なのだよ、ということ。二つ目は１月 の新千歳空港での「あわやテネリフェ」と言われたインシデントのことです。 こちらは新聞報道やJALのHPだけからの知識でしたが、許可を得ないままの離 陸滑走開始というエラーにもかかわらずに「のこった十数秒を生かす事が出来 たのはなぜか！」と（何がよかったかという）問題の立て方をしてみました。 「to err is human」などという「耳障りのよい」ことばが行き渡り、何か 特別の事故防止策があるかのように錯覚し、最も大事な「仕事を正しく教える」 「正しく覚える」ということが少し忘れられているようなきがします。もちろん 自省をこめてです。 |
| →無題 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/05火09:10 #r137 お返事有難うございます。今回の危険予知訓練の講義は時間的なこともあり実際のトレーニングまでは出来ないので後期にトレーニングプログラムで やっていただくようにしています。 それまでは管理人さんのおっしゃると通り、実際のトレーニングは私が メインで研修します。ツールとして現場の写真を取り1年目、5年目ぐらいの 職員に見てもらうつもりです。筆記テストみたいな形とグループワーク 見たいな形を・・と思っています。 新人さんへの教育は本当に「習うより慣れろ！」的考えを捨てて欲しいと 現場には切にお願いしていますが・・（昨年はこの考え方を持つ役職者が 多くいたんです。この人達には面接で話したけど覚えているかな？疑問です） 最初が肝心ですからね〜。 |
| →ベテランは「目に見える（あたりまえの）危険に」気が付かない？ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/01金21:15 #r136 ほんらいたいした事のない「改定」なのですが・・・「この際・・・」などと思っていると「ちょっとした注釈を入れるよな事」でも 時間がかかってしまいますね。勉強会を始めた頃の知識や見方とやはり今は（進 歩しているかどうかは別としても）かわっているでしょうから、昔の文章が恥ず かしくなることもありますしね。でも「記録」でもあるわけですのでできるだけ そのまま・・と思っています。 さて「危険予知訓練」をプロを招いてされるということ面白そうですね。 そのことですが、２月末に集中治療学会がありました。そこで、JR総研の研究員 のかたの講演があり、「認知心理学から云々」というタイトルにひかれ、看護部 門の講演だったのですが参加してみました。 危険予知シ―トを示し危険ポイントを指摘してもらう実験をしたそうです。 実験結果をベテランと新人とにわけて見てみると、タイトルのようにベテランは、 裏を読みシートにかかれていないことはよく指摘するのですが、明らかに目に見 えている、あたりまえの危険ポイントには指摘が少ないというのです。 これは、ベテランといわれる人たちは明らかな危険を「いつものこと」「あた りまえのこと」「これくらい当然」と受け入れてしまっている。つまり危険に関 する感受性が鈍くなっている可能性がある、ということでした。医療界への提案 としては「あたりまえの危険に目を向ける」ことも安全教育のヒントになるので はないかとのべておられました。 講義後の実際のトレーニングは神無月さんが中心でされるのでしょうが、こん な「眼」でみてみるのも面白い（失礼？）かもしれません。 危険予知ばかりでなく、日常的な仕事でも同じかもしれませんね。４月ですか ら移動やら、転入、新入で「新しい目」が入ってきますね。「どうしてここでは ○○なのですか？」などと聞かれたときに「習慣」をこたえるのでなく、きちん と理論的にこたえたいですね。「know how でなくknow why」ですから。 |
| →HF講座改訂について | 返信 △ ▽ |
神無月 03/31木13:26 #r135 久しぶりに開いてみたら改訂終了部分がかなり増えていましたね。まだ、じっくり読んでいないところもあるのですが、メンバーの方々は 大変でしょうね！私は改訂部分がどの部分かを探すのが大変ですが・・ 話し変わりますが、以前教えていただいた「KYT・・危険予知訓練」の 講義を当院へ講師を招いて受講する事が決まりました。 上司へ3回も稟議書を上げてやっと5月に実現します。約50名ほどの 主任クラス以上の職員が受けます（医師も含め）皆に大きく影響してくれる 事を期待してるんですが・・。 |
| →ご覧いただきありがとうございました | 返信 △ ▽ |
管理人 03/23水22:12 #r134 お読みいただき有難うございました。いわゆる専門家などいない素人の集まりですので、ヒューマンファクター全体を きちんと把握して、この連載を構成しているわけではありません。その時々の「こ じんまりとした勉強会」のまとめ（のようなもの）を院内ネットで連載し、ここに 紹介させていただいているわけです。きっと変なところがたくさんあると思います。 ご指摘いただけるとありがたいです。メールででも結構ですのでよろしくお願いい たします。 人手不足（医療経済的にも、現実にも人手の確保が難しい）は全くおっしゃるとお りだと思います。あまりに「あたりまえ」の世界になっていて、変なプライドが 「これくらい頑張れなくては」とか「忙しいのはあたりまえ」という感覚を正当化 してしまっているようです。 逆に「疲れた」とか「仕事が重なっている」というあたりまえの主張はまるで 「やる気がない」いうような否定的な評価をされがちです。 こんな文化も何とかしなければならないですね。 |
| →とても感心させられました。 | 返信 △ ▽ |
内科医 mail 03/23水14:41 #r133 「ヒューマンエラーはゼロにはならない」を拝見させていただきました。全ての人に読んでもらいたいと思いました。ひとつ付け加えたいことがあるといえば、 日本における医療を取り巻く環境についてです。解決策が見つかりませんので、言っても仕方ないのかもしれませんが、人手不足を解消しないことには医療事故（事故ではないかもしれませんが・・・）はなくならないと思います。 |
| →新刊紹介「医療のための安全学入門」事例で学ぶヒューマンファクター | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/09水22:41 #r132 もうお読みになったかもしれませんが医療関係以外の方が読まれても面白い本が出ました。医療のための安全学入門」事例で学ぶヒューマンファクター （篠原一彦 丸善2005.1.） と言う本です。１９００円＋税 著者は現役の外科医で、医学生に「安全工学概論」を講義しながら、かつ東京工科大学で 医用工学や臨床工学技師教育に携わっておられる方です。航空界の例をわかりやすく挙げ ながら、自分たちの問題点は？と・・学生用さんの「講義の副読本として」書かれたよう ですがおもしろかったです。一気に読めます。是非ご一読を。 この本を読むのと前後して、東京電力の河野先生の講義をお聴きする機会がありました。 お二人に共通されていたのが、作るべきシステムは「患者（様）中心の」というどこかで 聞いたような「枕詞」でなく「（そこに働く従業員をも「主役」として含めた）人間中心 のシステム」ということと、「安全」「安心」にはコストがかかることを社会に受け入れ させなければならない、と。同感。 |
| →KYTシートのコンテスト | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 01/30日19:55 #r131 知らなかったのですが NDP こちら で３月２６ー２７日のシンポジウムにむけて「医療のKYTシート」の作品を募集していますね。 「コンテスト」ということで募集していますが、いろんなケースを集めたいので しょうね。 NDPは半分公務員だと思いますのでシンポジウムだけでなくネットで無料で公開 される事を期待したいですね。 多分、自分のところの「失敗経験」が「ネタ」でしょうから、本来の「危険感受 性」を磨く、という目的もありますが「失敗体験の共有」という意味もありますね。 もう一つ、いろんな企業もKYTのノウハウを医療に提供（営業？）しようとしてい るようですね。 こちら |
| →お久しぶりです | 返信 △ ▽ |
神無月 高知 女 01/26水11:24 #r130 復活した「ＨＦファクター」を拝見しました。とにかく大変ですね。また参考にさせていただきます。私は相変わらず？ヒューマンエラーの 積み重ねで起こった事故と戦っています。またこれからも相談にのって下さいね。 |
| →休載についてのお願い | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 01/09日21:25 #r129 管理人のＳ−１です。突然の休載、お詫びいたします。 引用に関して「お詫び」に載せましたようにいくつかのご指摘をいただきました。 実は私達もすこし「気」にはしていた事でした。 世の中に公開されていること、を引用する事が全て悪いとは思いませんが、そも そも院内の勉強会で使用した資料を「職員が気楽に読めるように」と院内LAN用 に書き換え、その一部をまた少し書き換えてネットで公開と言う経過から、引用元 も不明瞭になったり、あるいは間違えていたり・・・となってしまっていました。 二次的な引用もあり、原典がわからない事もあるのですが、引用に関してだけは わたしたちのわかる範囲で明瞭にするまで休載しようという事になりました。 一応チェック済みの物と未掲載のものから「再掲載」を考えています。 この際、「あれはおかしいよ」というような箇所がありましたらご指摘いただけ ましたらありがたいとおもっています。 メールでお願いいたします。またこの掲示板は「イキ」ていますのでこちらでも 結構です。 |
| →助かります！ | 返信 △ ▽ |
神無月 12/24金09:05 #r128 管理人さん、いつも情報有難うございます。早速、中央労働災害防止協会へ連絡を取り、平成17年度の「医療安全のための危険予知活動実践セミナー」の 資料を請求しました。来年度は、7月、11月に東京で、9月に大阪で2日間づつ開かれるそうです。 （それぞれ内容は同じだそうです）費用は28000円ということです。 もちろん病院の意向を聞いてからになりますが、どれかに出席しようと思っています。 |
| →KYT | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/23木01:11 #r127 日医総研の医療安全推進者ネットにKYTの記事がありました。少しだけ引用します。 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 【トレーニングの実施方法と期待される効果】 同キットを使った具体的な研修の進め方をはこうだ。まず、グループの中から 記録係を1人決める。後は各グループに配布されたイラストを見ながら、「どん な危険が潜んでいるか」「それら危険にどんな安全確認対策が必要か」について 各人が意見を出し合い、それを記録係が書き留める。とにかく思いついた事は遠 慮なくどんどん出し合う。他人の意見に異論を唱えないのがルールだ。 途中で意見が出にくくなったら、「人」「用具」「環境」という3つの視点か ら要因を見つけ出すようにする。1つのイラストには、最低でも20個の危険が潜 んでいるという。時間は30分程度。いかに早く、出来るだけ多くの危険性を見い 出せるかがポイントだ。 意見が出揃ったら、各グループで重点課題を1つに絞り込み、そのスローガン も考える。例えば、「注意1秒、ケガ一生」などだ。そうすることで行動目標に 高めることが可能になるという。最後に、各グループの検討内容を全員の前で発 表する。 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー ここの資料を使用しているようです。 こちら 中央労働災害防止協会のセミナーはここです こちら |
| →有難うございます | 返信 △ ▽ |
神無月 12/22水09:17 #r126 はしむらさん、管理人さん 返信有難うございますＫＹＴに分類があることは、知りませんでした。 先日、医療安全推進協議会 教育プログラム検討部会で初めて耳にした ので・・。確かにその部会でグループワークをして、自分達が危険と 思われる写真を撮ってきた状況から、「自分達がここが危険よ！と 教えたい部分が写真から読み取れますか？」という教育する側としての 勉強をしてきたのですが、ＫＹＴうを勉強している人と自分達との視点の ズレを目の当たりにしてきたのです。 どうしてもポイントがずれてたり、危険をたくさん入れすぎたり、見る側 の経験年数に合っていなかったり・・。 はしむらさんから聞いた「中央労働災害防止協会」へアクセスしてみます。 危険予知訓練の開始を来年前半期の目標としているので、勉強しなくては！ また、参考になりそうな情報があれば是非教えてくださいませ |
| →修正です。はしむらさんフォローありがとうございます。 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ−1 12/21火23:39 #r125 すみません。一部文字化けしたようです。3段目 「４−５人」とありますが「4−5人」です。 また、はしむらさん、フォローありがとうございました。 |
| →興味はあるのですが・・ | 返信 △ ▽ |
当直中の管理人 12/21火23:28 #r124 神無月さんこんばんは残念ながら「危険予知訓練」は他業界のテキストのようなものを読んだ（見ただけ？） ことはありますが経験はありません。 実は以前から「これ、病院でも使えそうだな」と思っていました。昨年から中災防で 「医療事故防止のための危険予知訓練」が始まりましたので、参加してみたかったので すが、都合がつきませんでした。ほかにもセミナーを医療従事者向けに開いているとこ ろがいくつかあるようですね。他産業での経験を医療に向けよう（もちろん商売もある のでしょうが）というのでしょうね。「介護」の分野ではテキストも幾つかあるようで すね。プログラムツールはわかりませんが、東京医大かどこかでテキストを出していた ような気がします。 「やり方」は自分の経験がないのであまり言えませんが、他産業のパンフレットなど では、リスクのありそうな作業場面やインシデントのおきた場面をイラスト化しておき、 ４−５人で、どんな危険が潜んでいるか（現状把握）、危険ポイント追及（本質追究）、 あなたならどうする（対策立案）、わたしはこうする（目標設定）とシートに記入して、 情報の共有と危険予知能力の向上・安全への意識付けをはかるもののようですね。少人 数でおこなって皆が発言しやすいようにすることが大事なようです。 インストラクターや管理者はその設定場面（イラストや写真）を見（診）て（死亡・ 傷害事故につながる）「危険ポイントをどれくらい挙げることができるか」が問われる ようです。 こういう場面でも「HF的なものの見方」が「武器？」になると思うのですが・・（我 田引水でしょうかね？笑）。 前の掲示板に書きました「トヨタ」の方の場合は、簡単に（参加しているメンバーの） ３倍くらいのポイントを挙げることができるようです。また「いつもこうだから・・」 というような「異常の恒常化」といわれる発想に注意しなければならない、とお話しし ていました。 KYTは昭和４０年頃まで続いていた産業界の死亡事故をそれ以後急激に減少させた取 り組みの一つでもある、ということです。 少人数でも可能、「大げさ」でなく取り組めそうだ、イラストはインシデント情報の 共有にもなりそうだし、発想法はトップダウンアプローチの訓練になりそうだ、などな ど 今年は是非僕もKYTインストラクタートレーニングを受けてみたいと思っています。 当院では看護部が１−２年目の人を対象に「それらしき」ことを行っているようです がトレーニングというより「解説してしまっている」ようです。あまり言うと「反撃」 されるので・・・笑。 いつも雑談・感想ですみません。 |
| →企業では | 返信 △ ▽ |
はしむら 12/21火20:28 #r123 私は一般企業の者なので参考になるかわかりませんが医療関係のKYTと企業でおこなわれるKYTは恐らく 基本的な部分は同じだと思われます。 一口に危険予知訓練と言っても、色々あります。 ・基礎４ラウンドKYT ・短時間KYT ・一人KYT ・ヒヤリハットKYT ・健康確認KYTなど ほとんどは安全研修や職長教育で行なわれ 熱心な企業では部内の会議などでも実施されるようです。 イラストシートを元に、この作業においてどんな危険が あるか？ということを参加者全員で危険の事象と対策を 話し合う場、と言ったら良いでしょうか？ KYTをやることにより、今まで何気なくやっていた作業が 危険作業であることに気づいたとか、それなりに効果は あると思います。中央労働災害防止協会で医療関係者 向けのプログラムを実施しているようです。 |
| →危険予知訓練について | 返信 △ ▽ |
神無月 12/20月13:20 #r122 お疲れ様です管理人さんは「危険予知訓練」をご存知ですか？ 看護職対象のＫＹＴというプログラムツールもあるようですが・・。 （リスクを発見する能力を向上させるための訓練ということですが） 具体的にどのように使われているか・・などご存知でしたら 教えていただけませんか？ |
| →診察の外周り | 返信 △ ▽ |
Omi 12/09木20:00 #r121 新人スタッフには、よく話します。ゆっくりでも確実に、患者を気持ちよく誘導をと。ホテルのようなサービスはいらないけど、慣れなくてアタフタしていても、人を思うやさしさがあれば伝わるかなと思うのですが。総合病院という所は、大きければ大きいほど患者数も特殊な人も来られて一人一人合った対応するのは、とても大変です。実務経験者というのは必要な職種ですね。レセだけでなく、患者対応するには、色々なことに遭遇していることは大切だとおもいます。転職もしてきた私は、新人スタッフに色んな方面からの経験と失敗を話しています。少しは役立ってくれていることを祈って。今時の若い子は難しくもあり、素直でもありというところです。（主婦が一番、教えにくい）なんだかまとまり無くすみません。管理人さんや皆さんのお話を時々、覗き見しています。 |
| →情熱 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/03金12:02 #r120 追加です。お話を聞いたのはごく最近まで十数年間トヨタのその部門の責任者だった方 で、（けっこう「泥臭い」お話もされましたが）「ケンタッキー工場にいっ ても、フランスのビッツをつくっているところにいっても、同じ事を話して いる。でも現場の人間はわかってくれる」とおっしゃり、その情熱の源は （もちろんトップが方針を明示しているからということが大きいのでしょう が）「部下を失ったことがある」「なぜ同じ事が繰り返されるのかという思 い」だ、ともおっしゃっていました。 トヨタといえば「ケチケチ」だとか「just in time」とか（あまり好きでな い） 「ＱＣ活動」とかのイメージしかなかったのですが、「こういう考えの 人たちが造っている車ならトヨタもいいか」という気になりました。（僕も 単純ですね。苦笑） 日医総研の医療安全推進者ネットにもトヨタの話がでていましたね。本当に 偶然ですね。 |
| →出張お疲れ様でした！ | 返信 △ ▽ |
神無月 12/03金09:27 #r119 「トヨタ」について、実は私もネットで他の検索中にトップの方の記事を拝見し「この考え方は医療業界でも通じる」と思ったところでしたの で正直驚きました！管理人さんの書かれていたとおりだと思います。 トヨタの強さ、目標は「良い商品やサービスを安く、納期通りに、必要数 生産期間を短く、在庫量が少なく、安全で、環境にも配慮して、みんなが やる気になって提供していく」だそうです。そのためにハードウェア面、 ソフトウェア面、ヒューマンウェア面の3つの側面から考え動いていると。 作業の改善と標準化を進め「前工程より不良品を受けとらない」 「自工程が不良品を作らない」 「後工程に不良品を流さない」このシステムを 確立させたそうです。この文章はそのまま医療の現場に通じますよね。 例えば 「間違った薬を受け取らない」 「自分が間違った薬を作らない」 「夜勤者に間違った薬を回さない」など・・ 管理人さんの記事の「観きる眼の醸成」「正常か異常か・・」ですね。 また、誰がやっても間違いの無い仕事が出来るようにする、 もし間違ったときは、仕事が進行しないようにしたり、発見できるように する。これは『ポカヨケ』と言われているシステムだそうです。 これを読んだ時、おもわず「こんなシステムうちにも欲しい」と思いまし た。 最後にこんな文章がありました 「医師もコメディカルも人間ですから休ませなければならないし、勉強もさせ なければならない。また、正しく評価、表彰（賃金だけではなく賞賛すること） さればければなりません。現場で、知識と技能の棚卸とその評価を個人別に 実施して全員に専門家として必要な知識、技術を計画的につけてもらうために 医師やコメディカルにその時間と資金を与える必要があります。俗に言う顧客 の満足は従業員の満足があって初めて可能となる」ということです。 「安全にも強い職場は品質、生産にも強い職場に出来る」・・なるほど よく分かりますよね。 すいません長くなりました。 本当に他の業界の方々の眼は鋭いですね。 |
| →「トヨタの安全」の話 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/03金01:19 #r118 先日、ある会でトヨタの安全担当責任者だったかたのお話を聞く事が出来ました。もちろんここで、まとめる事など出来ませんので「メモ」なのですが、雰囲気 だけでもお伝えできるでしょうか？ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 「安全は儲かる」：「安全」であたりまえ「＋−ゼロ」じゃない。なぜか？ 「もの作り」は「人づくり」、「文化作り」（人間尊重、人間の能力を信じる） 「本質安全化」 ムリ､ムラ、ムダのない人と設備のかかわりの構築 「観きる目の醸成」 １． 正常と異常の見える化 ２． 組織的な活動の推進 ３． 作業の標準とフォロー「診る」と言う気持ち 管理者は危険ポイントをいくつ言えるか。的を絞れるまで現場を観きる 「安全」を追求する活動が職場の問題点を明らかにする 安全は「全ての仕事の質を追及するプロセスの中にある」 安全活動を通じて職場の体質強化を図る：活力のある職場・活力のある ひとづくり 結果として、安全に強い職場は品質・生産にも強い職場にできる ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 航空会社や電力会社の方のお話は聞く機会があったのですが、いわゆる 一般企業の安全担当のかたのお話は、初めてでした。他にも具体的なお話 がたくさんあったのですが、観念的でもなく、横文字やカタカナなどほと んど使用されずにお話され、自分達なんか甘いなーと反省しながら帰って きました。 私達が「こんなもんだ」「あたりまえだ」「いつものことだ」と思ってい る事も他の分野の人と話したりするといきなり本質を突く指摘をされるこ とがあります。皆さんも他分野の「エキスパート」のかたのお話を聞く機 会があれば是非参加をお勧めします。 |
| →Ｏｍiさん こんばんは | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/01水23:04 #r117 Omiさんこんばんは。ご投稿有難うございます。ちょっと疲れる出張していましたので・・・ 僕のいる病院は大きくないのですが、事務は医事課の1/2から1/3が派遣（外注） です。外注になってしまったのは、お金の問題よりもむしろ実務経験のある人材の 確保がむずかしかったからです。 医事課（自分のところの医事課を想定しています）がかかわる可能性がある医療 事故といったら直接には「取り違え」（人、カルテ、検査など）が一番でしょうか？ 間接的にはいろいろあるでしょうね。 事故対策委員になってすぐのときに医事課のスタッフの方達とお話しました。 その時お話したのは（デパートじゃないのだから）何もかにも、なめらかに、スマ−ト に（うまく）やってくれ、というんじゃない。ただ、（対応がモタモタしていても） ほんの少しだけ「親切さ」や「やさしさ」が目に見えるようにして欲しい。受付から 患者さんにとっては「診療」が始まっている。不愉快なまま診察室に入ってこられると 血圧が高かったり脈が速かったり、という「見えるもの」はいいとして、診療に必要な 本当の会話が成り立たなくなる。患者さんの「病院」とのコミュニケーションはあなた たちが「はじまり」なのだから、というようなことをはなした記憶があります。 まっ、そのとおりやってくれているかどうかはなんともいえないところですが その後、よくカルテを持ってくるようになりました「先生、この薬出していますけど 診断名抜けてませんか？」とか「Ｂ先生も処方時々出していますがチェックいいですか？」 といった具合です。 ただ「事故防止」を意識していろんなことをしているか？というとやはり対象である患者 さんの「事故のおきる場所」とは離れているわけで、「意識付け」は難しいのでしょうね。 ただ、僕にとっては「だらしのない、忘れやすい僕の行動」を（事務も含めた） 「いろんなスタッフがチェックしてくれている」ようなＬ-Ｌ関係やＬ-Ｅ関係かもしれな いな、などと都合よく考えています。 事務のメンバーが事故対策委員になっているかどうかですが、総務課の方が一人 はいっています。 でも事務系のインシデントレポ−トもどうしてもクレーム的なものばかりなので （あとまわし、ということで）放っておかれています。気の毒なのですが、現実的に 「余裕」がないのです。 僕のいる病院の事務との関係はこんな感じです。 相変わらずまとまりなくてすみません。 |
| →勉強になります | 返信 △ ▲ |
Omi 11/29月00:00 #r116 すみません。メールの最初がどこかに行ってしまってます。私は、派遣で総合病院の受付の新人指導で入っているものです。そこで看護師に言われました。『たかが』受付と。受付も患者のことを考え、Ｄｒ．やナースの助けをしたいのです。医療事故に繋がることはしたくないのです。でも軽く受付の声は無視される。 管理人さんのところは、事務の声も聞いていらっしゃいますか。 |