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| .ご投稿ありがとうございます | 返信 ▲ ▽ |
管理人S-1 02/14土23:37 #r15 ご投稿の趣旨はもっともだと思います。医療事故の防止にはいろいろなアプローチがあると思いますが、このサイトは あくまで素人集団の私たちが「何とか自分達の身の回りから・・」「いわゆる 事故対策とは違ったアプローチを」と試みたものです。 いわゆる「運動」ではないですし、もちろん小さな集団に行政をうごかす力 があるとも思っていません（自分達の病院全体すら十分に動かしているとはい えません）。 （以下は全くわたし個人の意見ですが） 行政がもっと前にすべきことはたくさんあると思います。 まず、医療被害者の救済です。それと事故に関する第３者機関（米国のNTSBの ような）の設置と医療従事者の資格の更新（最低の質の維持）のシステムを作 ることだと思います。前２者に関しましては名古屋の加藤良夫先生の「医療被 害者救済センター構想」が理想的ではないかと応援しています。 現場の我々としては知識や技術の維持・更新とヒューマンファクターズなど のいわゆる安全対策を「車の両輪」として進めていく以外にないといまのとこ ろ考えています。 またご意見ください。 |
| .頑張って下さい | 返信 △ ▽ |
ちゃこ 01/26月21:38 #r5 初めましてホームページ見せて頂きました 私の勤務する病院でも 去年「スレット＆エラーマネージメント」を テーマに勉強会をしました まだまだ遠い道のりですが（何に？） 頑張って下さい |
| .JASのCRM | 返信 △ ▽ |
ちゃこ 02/03火22:17 #r7 こんばんは2回目の書き込みです（正確には３回目ですが） ホームページに書かれてある「JASのCRMの義務化」は ICAOの提言により少なくとも１９９０年に義務化されたと思います 今はスレット＆エラーマネージメントを導入しています このビデオも大変興味深いです このホームページで私が気にいったのは 「保険屋の医療安全対策とは違う」という下りです 医療も他の職種や閉鎖された環境から 一歩踏み込んだ安全対策が日本全国の医療機関に取り入れられる日が 来るといいと私は思います ホームページのメールに送信しましたが リターンしてきましたので書き込みにさせて頂きました まだまだ勉強して行きたいですので お互い情報交換しましょうね よければメールがつながるようにして下さい では。また書き込みします |
| .re-JASのCRM | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/04水00:26 #r8 こんばんは少し酔っていますので、正確かどうか、文章もぐちゃぐちゃですみません。 世界的にICAOによって義務化されたのは今定かでないのですが、ユナイテッドが ８０年代の前半から取り組み出したのが最初ですね。８０年代の中ごろからは 国内の各社も取り組み始めています。 こちら これによると国内の義務化の通達は平成１０年で実際の義務化は平成１２年で す。ICAOについてはしらべてみます。（なおホームページ上の文章のなかで「昨年」 とか「一昨年」とかいうのは平成１３-１４年度のセミナーを「ネタ」にしています ので実際には正確でありません） 「保険屋さん的発想の・・」はどうもひねくれているかもしれませんが、つき つめますと「なんだかんだいっても最終的に病院（組織）が損をしなければい い」（本当は病院の入っている保険会社に損害がおよばなければいい）となりがち なようなきがします。「あなたたちに必要なのはリスクマネージメントなんかじゃ なくエラーマネージメントだ」「そしてそこにいる自分を考えるべきだ」と ある若いパイロットの方に指摘されたことがきっかけになっています。このことに かんしてはまた後日・・・ですね。 じつはこんなことでも病院の経営者を説得するのは大変なのです。 メールに関しては「苦情・ご意見」のところでつながりませんか？ |
| .すいません自己レスです | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/04水07:48 #r9 「こちら」は以下です。すいません。やはり酔っ払っていました。こちら |
| .すみません | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/04水07:56 #r10 すみません。コピー―ペーストがどうして送られないのかわかりません。こちら 2.pdf |
| .リンクについて | 返信 △ ▽ |
編集主幹・Ｓ-2 02/05木09:57 #r11 ちゃこさん、こんにちは。当ＨＰの編集と設計を行っているＳ-2です。 熊本からはるばるのご訪問ありがとうございます。 ＨＦ講座の内容は、主筆・Ｓ-1が述べています様に 某病院内のＬＡＮにてＳ-1の監修のもと連載されていた記事を私がｗｅｂにアップしていまして、 記事はまだまだ有るのですが、更新の遅延はひとえに私の怠慢（！）によるところが大きいのです。 今月中には２つはアップしようと思っておりますのでお待ち下さい。 ※リンク先のＰＤＦは当方の環境では読めておりましたがいかがでしょうか？ Ｓ-1による三つ目の貼り付けはミスの様で、最初と二つ目のリンクは同一のものが表示されています。 酔った勢いでの書き込みというのは大抵上手くいきませんよね（笑） ※※メール送信の不備という事例が比較的多いのかと心配しています。 改めてこの場に明記しておこうかと思います。 human_factor@excite.co.jp です。宜しくお願いいたします。 |
| .ICAOの件ですが | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/20金06:02 #r16 ICAOの件ですが「ヒューマンファクター推進計画」が1990-1999にかけておこなわれ、1998年にHFトレーニングマニュアルがまとめられたようです。 このあとシカゴ条約（何年か不明）で義務付けられ（罰則はない）たようです。 実際には世界の主だった航空会社はその前からそれぞれCRMにとりくんでいたようです。 いちおうここなどこちら をご覧ください。 |
| .頑張って下さい | 返信 △ ▽ |
ちゃこ 熊本 女 35-37才 01/26月21:13 #r4 初めまして私は九州で看護師をしています 私の病院もJAS CRMの資料を頂き 去年「スレット＆エラーマネージメント」を テーマに院内勉強会をしました 今年は事例から学ぶ事を考えて準備中です これからも頑張ってホームページ更新してください |
| .ご訪問ありがとうございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 01/30金00:05 #r6 ご訪問いただきありがとうございます。「スレット＆エラーマネージメント」はまだ見せていただいていませんが JASCRMのかたたちは「おもしろい」「たのしい」というのが私たちの印象 ですね。おあいしてお話する機会が何度かあったのですが職業意識（義務感） もヒューマンファクターに対する考え方も知識もすばらしいというのが印象で した。こんな人たちが操縦しているのならきっと何かあっても最大限の事をし てくれるだろう」と言う信頼感をもちながらうれしくなって羽田から帰ってき ました。（すこし自信を持っていったことがやつけられて批判されて、それ はそれで感謝してかえってきました） 医療なんて世界は極めて狭いわけです。東京電力の河野龍太郎さんが言って ますが例えば1000床の病院だって世の中のレベルで言うと中小企業ですよね。 私たちはもっと素直に他の業界の経験を学ぶべきだと思います。「事例から学ぶ」 も大切ですが、「事例」じゃなくとも他の業界の経験者からするともうわかって いることがたくさんあると思います。他の業界の常識を知らないだけかも知れ ません。そんな気持ちでこのHPと日常の私たちのグループの活動をしています。 「頑張ってください」と言う「声援」もありがたいのですがわたしたちとしては 「これはおかしいよ」とか「この辺は私が説明してあげる」といった「仲間」に なってほしいと言うのがほんねです。今後ともよろしくお願いします。 |
| .ヒューマンファクター事始との出会い | 返信 △ ▽ |
高橋静子 01/11日10:18 #r1 初めまして。私は、まさしく「医療安全管理」を学んでいる看護師です。座学が終わり、現在各々が卒論に似た研究発表を手がけて散っています。４月から「安全管理者」として一人で立ち向かおうとしているわけですが、不安がいっぱいでした（進行形）。でも、このＨＰに出会い嬉しく思っています。ここには、同じ問題が掲げられ、考え方がわかりやすく述べられている、まさしく教本だと感じたからです。机上のものを、現場に活かす導書と命名し大事にします。> |
| .（re ヒューマンファクター事始との出会い ）こんにちは | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 01/13火02:23 #r2 高橋さんはじめましてご訪問・ご投稿ありがとうございます。 また あまり「誉められてしまう」と今後やりにくくなります。 私たちは高橋さんのようにきちんと系統だった「医療安全教育」など受けたこ となどない（もちろんHF教育も）素人集団（集団というほど多くもない？）で す。きっと「ひとりよがり」のところもたくさんあると思います。 院内的にもこういう私たちの主張が全て受け入れられているわけではありませ ん。来年度からと計画しているHF教育プログラムもすぐに実施できるかどうか も不透明なところもあります。また日常業務に「ヒューマンファクターの眼」 から（と思って）指摘したことも「小姑の眼」と・・・など愚痴は尽きないわ けですが・・ まあ、なにはともあれ、私たち自身が「思い込みエラー」に陥らないようにと 私たちの勉強会(「safety HF seminar」と自称）のサマリーを「外に出して」 「他人（ひと）の眼にさらそう」となったわけです。「思い込みエラー」の予 防・脱出策の第一は「自分の考え・行動・予定などを周囲の人に話しておく。 周囲が意見をいいやすい環境を作っておく」でしたね（chap.22) 文章的にも院内LANに掲載したものを書き換える余裕がなくそのままですので レジメ的であったり「あのときの資料を見ろ」とか「あのビデオを思い出せ」 とわかり難いところもあると思います。 そういうわけですから「教本」「導書」などとおっしゃらずに「ここがおかし い」「ここはこうじゃないか」などとご批判・ご意見を是非お願いいたします。 メールででも結構です。 最後になりましたが研究発表頑張ってくださいね。 |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▲ |
Deleted 01/13火02:26 #r3 重複投稿だったため削除しました（編集Ｓ−２） |