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| .面倒な報告書は、是か否か？ | 返信 ▲ ▽ |
かすてら 11/14日21:53 #r105 現場での教育…。興味深く読ませて頂きました。さて、この度当院での報告書の様式が変更になろうとしています。 チェック方式の欄をほとんどなくし、ズラズラと文章を書くのが 中心の用紙です。事故もヒヤリも同じ用紙です。（皆さんの病院 からすれば、遅れている話だと思います。お恥ずかしいのですが。） これまでも、簡単に、いや詳しくの行ったり来たりだったようで す。 私個人的には、「詳しく」に大賛成でした。チェックが増えれば、 書くのは楽になりますが、実際何が起こったかぼやけてしまうの が当然だからです。事故、ヒヤリの背景分析の為にぜひ必要な物 だと。たとえ報告者の負担が増えても、それを含めての仕事だと、 思っている節がありました。ヒヤリの噂を聞いては、提出を迫る 具合です。 しかし、面倒な物はなるべくしたくないのが心情ですよね。わず かな骨も惜しむ生き物ですから。管理人さんの義務とする範囲を きめること、その他は自然な報告で…というのは、理想的ですね。 今度の報告書が、そうなるまでの手段となるように、「失敗の共 有」というあたりを、地道に浸透させて行きたいと思います。 |
| .「報告書」を当事者と一緒に作り上げる | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 11/16火22:52 #r106 かすてらさん、こんばんは。ご投稿有難うございます。僕のいる病院も決してうまくいっているというわけではありません。 ある意味では「全然だめ？」な部類にはいるかもしれませんが。 本当は僕も（一応いくつかの部門では報告書を受け取る立場ですので）全員が 事実経過とともに（ＨＦの側からは関係した人たちが）本当はどんな風に考え て、ある「こと」や「判断」をしたのかを「一人称」で記述して報告してくれ るようになれば、と思っています。 ところが受け取る立場の担当者は、話を聞いている最中や報告書を読みながら （大抵は後知恵から）ついつい当事者やその行為を「否定」「非難」するよう な態度や発言をしてしまいます。ぼくも実は「ばかやろう！」と言いたくなる こともあります（本人達は「教育」のつもりなのですが・・・）。 でも現場の担当者の一番大事な役割は、何が起こったのか？その時どんな風 に考えていたのか？そんな風に考えてしまった背景はないか？など、本人の報 告書をおぎなって（完成させて）いくことではないかと思っています。当事者 だけでは隠すつもりはなくとも、なかなか「役に立つ」レポートはできません から。 「チェック式」か「記述式」か、という話ですが、僕のところでは（全部門で 統一されていませんが）チェックですむようなところはチェックでそのあと半 分くらいのスペース（A4の半分くらい）は記述するようになっています。看護 部以外の部署はここまでで、看護部は、その後ろに「魚の骨図」の要因分析図 が印刷されていて、それに記入していくようになっています。＊ でも、これだけでは上に書いたように表面的な事以外、何があったのか（そ の場に自分もいたような場合でない限り）なかなか理解できません。ですから、 現場の安全担当者が当事者のレポ−トを補うことが必要だといつも感じます。 そのときの「武器」のひとつがＨＦや「事故に関する知識」だと思っているの ですが・・・ ＊ 僕は「あるレベル以下」の「ヒヤリ」の場合などは口頭で担当者に「こん な事が合って、・・・あればヤバイことがあるかもしれませんよ」などと知ら せてくれるだけで十分じゃないかと思っています？担当者が詳しく調べる必要 がある、と感（勘？）じたら、そうすればいいのです。 まあ僕はこんなこと勝手に言ってますが院内では結構「バラバラ」です。 いつものように役に立たない感想ですみません。 |
| .反省したばかり・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 11/17水09:09 #r107 かすてらさん、管理人さん おはようございます。『報告書』のスタイルは、管理人さんの所と同じです。半分チェックで 半分記述式です。記述部分で私が調べる必要がある・・事例に関しては その部署のセーフティマネジャーに調べてほしい内容を依頼してます。 その結果で、自分が直接調べに行ったりしてます。 「反省」について、実は昨日管理人さんが書かれていた「現場の担当者が否定、 非難をする」ことを行ってしまい後悔していた所です。あるNsが同様の事故 （レベル３）を半年間に2回起こしたために、聞き取り調査・・というより指導を しました。RMの鉄則である、「事故原因を周りの環境から探す」「当事者も被害者 かもしれない」ということより、いつのまにか「当事者の技術、知識不足」につい て指導していました。 後で総看護師長に話を聞くと、先輩Nsからいつも注意されて、萎縮して相談や報告 がしにくい環境であり自信を無くしている状況である・・と聞き『まずい！』と 思いました。現場の上席者からの報告とズレがあることをここで知ったのですが、 私が『RMの鉄則』を守っていれば・・と反省したのです。 日々反省中の神無月でした。すいません朝から重い文章で・・。 |
| .「座り方」 | 返信 △ ▽ |
暇？な当直をしている管理人S-１ 11/17水21:49 #r108 こんばんは。また当直中です。ひとからものを聞く、というのは本当に大変ですね。 日本ヒューマンファクター研究所の石橋明氏などは、HF調査時のこころがまえ の他に「座り方」ついても書かれていますね。つまり、真っ直ぐ相対して座ら ないこと、90度の位置に座って、自分（調査する側）の記載する内容（メモ）が 当事者に（わざと）見えるようにする事などが「不要な警戒心」を抱かずに、 「本音を話してもらえる」一つの手段だということです。 ぼくも、座り方だけは気をつけているのですが、なかなか・・・・ 「当事者の知識・技術不足」というのも確かに本当で、医療事故調査会の年次報告 では80％くらいですね。こっちはこっちで、なんとかしなければなりません。あの 筑波大学の海保先生でさえ「きちんとした知識技術教育、それだけで安全教育にな る」ということを述べておられますね。 |
| .厳しい現実 | 返信 △ ▽ |
神無月 10/14木09:00 #r91 来年度、厚生労働省モデル事業で「医療関連死」の検証を行なう中立機関が設置されるようです。この中に、医師法従来の「診療に係わる異常死は 24時間以内に届出る義務がある」に加え、「家族の死亡に不信を抱いた遺 族側からも受け付ける」という対応を行っていく予定だそうです。 医療業界で働く私達を、更なる「緊張」が襲ってきます。 「人は誰でもミスを起こす」という言葉があるように、ただひたすら 「防御」と「回避」と「対応」に明け暮れていますが、やはり、自分達だけ では限界がありますよね。機器の統一化や薬品名の統一など行政にも早急に 協力してもらわねば・・と思っているのは私達だけでしょうか？ 少し愚痴っぽくなって申し訳ありません。 |
| .お役所には・・ | 返信 △ ▽ |
当直中の管理人 10/19火19:40 #r96 「事故」の際の第三者機関の話題は別に書こうと思いますが、何でも結局現場に押し付ける「お役所」に対する意見は神無月さんと全く同感です。 厚労省も「間違えやすい薬の名前」なんてことを「親切めかして」注意喚起など していないで認可の時にチェックする必要があります。「商標登録されているの で難しい」なんて事をきっと言うでしょうが、お役所の許認可権はこういう時に こそ役にたたせてほしいものですね。 また最近「ジェネリック品」の名称をどうにかする、様なことを言ってますが、 ジェネリック品を普及させようというのならこんなに氾濫する前に少なくとも 「名称」は整理すべきでしたね。程度の低い受験問題の「ひっかけ」の様な名前 が多く、他院からの紹介状を読んでも全く判らない？薬が沢山あります。ごく普 通の薬のはずが「調べなければわからない」名称になっています。（一般の方か ら見ると冗談のような名前まであります） またどうして（特許の切れた）先発品の薬価を殆ど下げないのかも不思議です。 先発品の薬価を適切な価格にまで下げると（いろんな名前の、多分効き目も違う） ジェネリック品の必要がなくなり（医療費も下がるでしょうし）、HF的には私た ちの「認知負担」も減りますね。 薬じゃないですがチューブ（点滴と胃管を間違えるという問題）についても 「米国では20年以上前に認可されなかったのでそんなことは以後起きていませ ん。たったそれだけで済んだはずのことなのです」と何年か前に李啓充先生が お話していました。 まさに「事故は会議室で用意され、現場で現れる」のよい例ですね。 |
| .第三者機関 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 10/21木03:17 #r98 事故あるいは原因のわからない「死」に関して第三者機関が設置され・・・というのは、私は反対ではありません。でも不安・疑問なのは、他の産業 での「事故調査委員会」でも問題になっている「事故調査は再発防止のために」 が貫けるかどうかです。 「再発防止のため」と調査に対して当事者がそのときの心の中まで話して協力 したとしても、その事によって「事故調査報告書」がそのまま裁判の証拠になる、 （結局自分の不利になる）などという事になると、だれも当事者は本気で 協力しないでしょう。 もう一つは患者さん（被害者）の救済という視点がないことです。多少は速く なったとしても裁判では何年もかかってしまいます。 わたしがいいのではないかと思うのは厚労省が出したこの案ではなく､名古屋の 加藤良夫弁護士らの提案している「医療被害防止，救済センター構想」です。 医療過誤による事故だけでなく、医療によって悲惨な結果になった患者さんに 対する救済を第一の目的とし、教訓の抽出を第二、そして場合によっては訴訟の かわりに医療機関と交渉する、というシステムです。ここにはもちろん書ききれ ませんのでネットで読んでみてください。 |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
Deleted 東京 男 70才 10/14木01:47 #r90 営利目的の書き込みと判断し削除致しました（管理人） |
| .[衝撃のスペ−スシャトル事故調査報告書 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 10/11月18:14 #r89 組織文化とはいろいろないいかたがありますが「従業員が仕事をする際にとる様々な前提」といえます。 ところがその（確固としていたはずの）「前提」が様々なスレットのために、普通に考えると「そんな事はしな いはず」の判断でいとも簡単に突き崩されてしまうことがあります。 後から考えると「その判断」は誰が考えても間違っている事はわかります。（単なるエラーでなく）何故 そう判断したのか？何故その判断が覆らなかったのか？という根本が組織文化にあるとこの本は主張します。 この本はチャレンジャー号とコロンビア号の２機のスペースシャトルの事故報告書を解説したものですが、 中には「あのNASAが！」「NASAでも！」という（私達凡人と同じような）「判断」がでてきます。 ・（偶然の）成功がつづくと基準が緩やかになっていく ・２２年間何ともなかったのだから（今回は少し違うが）大丈夫だ。帰ってきたら修理すればいい。 ・（製造業者の警告に）「安全でない事をしょうめいしてみろ！」 ・（傷ついた機体を調べるために旋回させることなど）無駄な時間だ ・情報の伝達を妨げる組織、組織内の意見のもみ消し、予算の削減 などなど 報告書はあの「アポロ１３号の生還」すら偶然の成功にすぎない、ときりすて「事故はまたおきる」と警告しています。 あの巨大な組織と私達を比べても仕方がないのですが、人間の判断への組織文化の影響は同じような事かもしれません。 まっ、そんなに大げさに考えなくとも、おもしろかったです。 中災防新書 澤岡 昭 著 ９００円＋税 |
| .人間は安全を忘れる動物 | 返信 △ ▽ |
はしむら 10/14木12:46 #r92 「人間は安全を忘れる動物」とあるヒューマンファクターの講習会で聞きました。最近はどこの組織も「コスト」にのみ 興味があるらしく、彼らコスト"おたく"に何を説明しても 解ってもらえないのが現状かもしれません。事故が起こって ないから大丈夫だという考えですね。そして事故がおきたら 安全対策がどうのと騒ぎならも、当事者の不注意で片付ける・・ そしてまた同じことを繰り返す。そういう自分はどうか？？ と考えると、結構車の運転中に「安全」の二文字が消えかかって いたりもする。悲しいかなこれは人間の持ってる性質かも しれませんね。 |
| .経済性と安全性と | 返信 △ ▽ |
管理人（昼休み） 10/15金13:39 #r93 「経済性と安全（の冗長性）の綱引き」という問題は「組織事故」（Reason）にも取り上げられていますね 「大きな事故がない」期間が続くと、どの業界でも（すぐに）「経済性」への プレッシャーがかかってきます。そんなときに何か懸念を表しても「そんなこ とおこしたことないだろ！」というわけです。（また経済性とは関係がないの ですが、医療にかかわっている人間のなかにどうも「都合の悪い失敗はきれい に忘れてしまう」「偶然の成功だけが頭に残っている」「積極的な？」人種も いるようです。これも危険です） 現場の管理者もそれほど明確に上から「指示」されなくとも何か「改善（し なくては）」「合理化しなくては」という発想にならされてしまいます。いつ のまにか（事故の歴史のある）現場を見ずに「上を見て」仕事をしてしまいが ちです。（一見無駄に見える）いまのやり方には何か理由があるのかもしれな い、と謙虚に考えなければ、「改善行動」もひとつ間違えると「近道行動」や 「省略行動」となってしまいますね。 最後にいろんなひとの「一言」： 「衝突の直前までは“安全”だ」とは機長さんの言（TomYokota.com） 「そんなに信じられないなら、一度事故を起こしてみるがいい」とはHF研究者の言（ホーキンス 「ヒューマンファクター」成山堂） 「無理をさせ、無理はするなと、無理を言い」とは黒田勲先生（又聞きです） |
| .そうですね | 返信 △ ▽ |
神無月 10/15金14:14 #r94 「改善」したつもりが大切な部分を削っている・・。この言葉を聴くとあの「臨界事故」を思い出します。最初のマニュアルを自分達の仕事の 効率化を図る為に『絶対省略してはいけない部分』をいくつも省略した 結果のあの大事故！管理人さんの言うとうり「その過程がなぜ必要か？」を 十分検討せずに省略することが命取りになる・・。人事ではないです。 『見極め』を誤らないようにしなくては・・と私も思っていますが。 その為にはやはり正しい知識でしょうか・・ね？ |
| .微妙なバランス | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 10/16土23:01 #r95 「改善」は本当は新しくシステムをつくることよりもずっと難しいと思います。 「古くて効率の悪そうなシステム」（病棟を想定してみてもいいかもしれません）、 しかしとりあえず事故もおきていないシステム、があったとします。そんなところに 「改善」意欲満々の新しい管理者がやってきました。新しい管理者は､いままで外 から見ていたそのシステムの欠点を次々指摘し、「改善」が始まります。効率は（企業で いうと生産性ですか？）確かに見違えてあがりました。しかし、６ヶ月事故が・・・。 こんな事が起きないかといつも不安に思っています。 産業界では「工場長が変わって6ヶ月後に事故がおきる」という言い方があるそうです。 自分のカラ−を出したい、自分の実力を示したい、と張り切るのでしょうが・・・ 神無月さんの言われる「正しい知識」はもちろん、「仕事の全体像への理解」が十分あれば よいのだろうなと思っていました。でも「古くても安定したシステム」には人間の動き（人間 関係）なども含めた（うまく表現できませんが）（一見無駄とも思えるような）「微妙なバラ ンス」があるような気がします。「安定したシステム」をあえて「いじる」（改善）時には このバランスが崩れることがある、ということを常に頭に置かなければならないと思います。 でも「改善」に張り切っている本人にはそんなことを言っても耳に入らないでしょうから、 他の人ですね。その役目は。 ぼくは「抵抗勢力」ですかね（笑）。 「俺の眼は HFの眼だ！」といっても「いや小姑（こじゅうと）の眼だ」と返されてしまうし、 道は険しい？ですね。 |
| .安全は不安定 | 返信 △ ▽ |
| 「安全とは許容可能と判断された危険」とありますから 実施、安全とはその場の環境、そこにいる人の知識・態度・行動 に左右されるのかもしれません。 生産性 低い 高い ←−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−→ 破産 事故 安全（不安定） 広く ｜ 許容可能 ｜ 受入れ 許容可能な ｜ なリスク ｜ 不可能な リスク ｜ ｜ リスク ============================================================= コストダウンといいながら人を減らし、1人の負担を大きくする。 そして残業時間が多くなり、事務所の蛍光灯やエアコンは夜遅くまで フル稼働。長時間労働により各個人の疲労は大きくなり、それにより 判断力・注意力・意思決定能力等等が低下する。そして事故を招く。 コストダウンといいながら、作業手順を簡素化し、知らないうちに 危険と隣り合わせ。 ある部門でコストダウンを行い、他の部門でその余波を受けてコスト アップ、これは現実に起きてる話です。 目先の数字だけにとらわれると、真のコストダウンとならず、人にも 環境にも悪影響な気がします。 |
| .レポートを書く意味、、、？ | 返信 △ ▽ |
あきなす 09/20月00:22 #r85 インシデント、アクシデントレポートを書いて提出しても、事故の詳細は同僚に伝わっていない現状です。リスクマネージャーがレポート分析して対策提示までどれくらいかけているものなのでしょうか？ |
| .感想・悪口ですが・・・ | 返信 △ ▽ |
管理人 09/20月18:23 #r86 あきなす さんこんばんは。ご投稿ありがとうございます。また当直中の管理人です （やれやれ人使いの荒い病院だ。おじさん医者をこき使う。32時間勤務だ！（苦笑）） いつものように「感想」以上ではないのですが・・・ 問題点は２つというところですか 1. 同僚にも詳細が伝わらない １） インシデントレポートの多くが「役に立たないまま眠っている」と いうのが現実のようです。「うち」も多分そうです。インシデントレポートの 形式、書き方もわかりやすくすべき（連載のどこかで書いたような？）という のもあるのですが、やはり直接レポートを受け取る人（その部署の担当者）が 「なぜこうなったのか？」「何故こう考えてしまったのか？」「ほかになにを かんがえていたか？」「当事者以外の人の動きは・・・？」と言うような視点 でレポートをうけとり聞き取り「補強」しなければ、後で役に立つレポートに はならないですね。インシデントの当事者はそこまで考えられないですから・ ・。 その時必要なのは「本音」を言うための組織の「免責」ということですが、 それは一応保証されているとしても担当者が「あなたしっかりしてね」とか 「今度は注意してね」という発想では「事故調査」にならないですね。 ２） 提出ルートにも問題があるかもしれません。一部ではインシデント レポートレベルの提出はイントラネットを利用しているかもしれませんが、多 くはまだその部著の担当者（つまり仕事上でも「上の人」）に提出していると 思います。担当者がエラーやインシデントを「あってはならないこと」と考え てしまうと「うちの恥」とか「あまりほかの部署に知られたくない」と考えて しまいがちで、せっかくレポートを提出しても形式的に処理され、エラー知識 の共有が出来なくなる恐れもあります。 ３） 「枝葉をとった要約が伝わる」ということもありがちなようです。 確かに統計的に考えることを優先してしまうとそうなりますが、それ以上に過 剰な（まちがった？）「プライバシー（患者、当事者）への配慮」が「実感の 伴う」レポート・教訓のフィードバックを薄めてしまっているように思います。 「全てそのまま公開せよ」とはもちろん言いませんが、この連載でも何度か引 用しました畑村教授の図や番外の「物語化」を考えると枝葉を取った「幹」だ けのフィードバック報告では「確かにその通り。でもなんのこと？」とはなら ないでしょうか。（「客観的な報告」よりも「主観的な報告」のほうが役に立 つことがあることはこの連載でも書きましたが、同じようなことだと思います） 2. 対策に時間がかかりすぎる 専任のRMなどいない病院なので偉そうに言えませんが、病院のマニュアルを 変更するなどの正式のきちんとした対策をフィードバックするにはある程度の 時間が必要ですね。ただRMという存在があり「危険が拡大する」とか「ほかの 部門にも警報として必要」と判断したら第一報はすぐ出すべきでしょう。ある ものを「暫定的使用禁止」とか、「とりあえずこうしておけ」とかですね。 僕らの場合もHFに関することであれば「HFグループ名」ですぐ出します。 最近も即、出したのですが翌日詳細が一部違っている事わかりました。事実関 係は謝罪訂正しましたが、HF的教訓は同じ、ということで記事自体は( 強気に？ひらきなおって）そのままとしてもらいました。 感想・悪口・皮肉ばかりですみません。 この辺はRMの神無月さーん、いかがですか。コメントお願いします。 |
| .おはようございます | 返信 △ ▽ |
神無月 09/21火09:34 #r87 管理人さんから回ってくるとは・・。「あきなす」さんのお話は大変良く分かります。私も専任になって8ヶ月なのでお返事にはならないかもしれませんが・・。当院での現状を少しお話しします。 毎月たくさんの「ひやり・はっと」「事故」報告が出ます（当院は患者さんに実施する前に気づいた事のみ「ひやり」なのでレベル１の「事故」報告が多いですが） 一つ一つ調査、分析、フィードバックは難しいのですが、出してくれた報告は『院内イントラネット』で大まかな内容を全て流しています（患者名、職員名は出しません）。これは職員から 『他の部署でどのような事が起こっているかを知りたい』という意見があり、また、『こんな事があったから自分達も気をつけよう』メッセージを含めて流しています。 調査や分析は、内容によって優先順位をある程度決めています。まず『このままではいずれ大きな事故に繋がる』と思われる「ひやり」「事故」から開始します。（管理人さんと同じです） また「この方法、環境では、また他の誰かが同じ間違いを起こす可能性がある事例」を行います。そのほかの事例に関しては、部署のセーフティマネジャーに検討してもらう事もあります。 調査して分析した結果は、その都度管理者や主任に報告、指導し文章も渡して見てもらうようにしています。 ある部署では、スタッフ全員が見たかどうか、師長がチェックして個人の意識調査？に利用しているようです。 それと、報告書は私のところに来るのを待っていると遅いので自分が各部署回って見に行きます。そうする事で少しでも早く対策や周知が出来ると思うので・・ スタッフの人達はある意味被害者になっていることもあるので、何か目に見える改善をすると、「助かります！」という声が聞かれることもあります。 「専任」でいるから動けることで、兼任では本当に難しいと思います。 それと「専任」の良い所は『スタッフが上司に言いにくい事でも話してくれる』反対に『上司が指導しにくい事でも指導がしやすい』ということです。 （これでかなり助かっています！） 「あきなす」さんの言われたい事は『せっかく報告したのに・・何も変わらない』ということですよね？そう思って書いてみました。 早く何らかの対応をしてほしいことがあれば、やはりアピールすることが一番かと思います。 お返事になったかどうか分かりませんが・・。 |
| .コメント有難うございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 09/21火22:38 #r88 神無月さんこんばんは。早速のコメント有難うございます。あきなすさん、いかがでしょうか？ それにしても神無月さんのところは「うまくいっている」じゃないですか！ 前に僕が偉そうに「縦型の組織にRMという組織横断的システム・・・・」など と言ってしまいましたが、 ＞「専任」の良い所は『スタッフが上司に言いにくい事でも話してくれる』 ＞反対に『上司が指導しにくい事でも指導がしやすい』 なんていうのは、溶け込んでいるとか、活動が認められている（少なくとも スタッフレベルでは）ということですよね。僕などがコメントする必要はな かったですね（笑） 全く自分の経験ですが、RMとか何とかという関係を抜きにしても、直属の上司 や先輩よりも「斜め上」の「上司」や「先輩」の方が心理的に本音で話しや すい、ような気がします。 ＞スタッフの人達はある意味被害者 というのも全く同感です。SHEL(L)モデルで言うと、真中のLの自分が回りの SやH、E、L、(P)に押しつぶされそうになっているイメージですね（このイメ ージを同僚にマンガにしてもらうよう頼んであります。笑） それでは、また困ったときにはコメント助けてくださいね。 |
| .医学界新聞（医学書院）の記事 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 09/03金22:00 #r82 ちょっとした情報です。医学書院で発行している医学界新聞がありますが、それに東京電力の河野龍太 郎先生の対談がのっています。webで見れます。以下です。 こちら |
| .読みました | 返信 △ ▽ |
神無月 09/10金09:00 #r83 医学界新聞は当院も取っているので、この記事は使えると思い早速、看護部トップへ読むように進めました。夜勤の看護婦数なども確かに 手いっぱい・・で走り回って疲れ果ててという状況は航空業界でいえば 「事故が起こってもおかしくない」という事になりますよね。 「システム」を変えるのは並大抵のことでは出来ませんが・・。 事故が起こってから変えるのではなく事故が起こる前に危険に気付いて システムを変えれたら・・と思っているんですけどネ 同じ河野先生の記事で「ヒューマンエラーのリピーター」があります。 【クリニカルエンジニアリング 2004 6月号】という臨床工学技師の 雑誌です。 管理人さんは読まれました？まだでしたら一度見てみてみると面白いかも・・ |
| .クリニカルエンジニアリング６月号 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 09/11土21:32 #r84 神無月さん今晩は。情報有難うございます。今日病院でCEのところにある雑誌を借りてきて読みました。ヒューマンエラーの特集号ですね。 さすが河野先生「リピーター問題」を考えるスタンスはこれで決まりですね。 以前に中防災関連のもの（多分黒田勲先生あたりの本）を読んだときに「事故傾 性」や「事故多発者」を鑑別する（いわゆるエビデンスのある）方法はない、と いうようなことを読んだ記憶がありますが、河野先生は「いる」と断言しておら れますね。こちらのほうが実感としてわかりますね。 「システムとして対処」すべきという結論はそうなのですが、実際に具体的に 名前が挙がって「あのひとをどうにか・・・」というときには悩みますね。 また面白そうなものがありましたら教えてください。 私達も文献集をまとめなければならないのですが・・ |
| .教えてください！ | 返信 △ ▽ |
神無月 08/23月08:52 #r76 医療現場では大なり小なり「事故」が発生していると思います。今、専任リスクマネージャー（半年目です）として、その対応について 勉強していますが、患者さん側と組織内への対応に戸惑っています。 患者さん側に対しては何につけても苦情を言ってくる人、組織へは 「連絡網」です。フローチャートを作成してもうまく活用できなかったり 「あの人が上司に報告したと思ってた」とか「患者さんへの説明は 誰がするの？」など。決めててもうまく動かないのはなぜか・・。 リスクマネージャー一人で患者さんへの対応と現場の調査を 同時にするの難しい・・など。困っています。 |
| .うーん・・・「感想」ですが | 返信 △ ▽ |
管理人（当直中） 08/31火20:44 #r79 神無月さんこんばんは。RESが遅くなり失礼しました。神無月さんのご質問は何時も難しい！ 「回答」じゃなく、「感想」ということで・・・ 間違っていたらごめんなさい。こんなことですか？ １．仕事は多い。にもかかわらず権限が「無い」あるいは「あいまい」のまま である。（だから）スタッフは組織的には「ナナメ上の」RMである神無月さん の指示よりも、真っ直ぐ上の上司の顔色を見たり、直属の上司の指示がなけれ ば（あまり）動かない。 ２．“RM”ということであらゆる仕事が「都合良く」押しつけられてしまって いる。 「うち」の場合、（規模的にも）神無月さんのような専任のRMをおく余裕があ りませんので、事故防止委員会のTOPは院長ということになっています。でも 院長が直接「あーだこーだ」と何時もついているわけではないので、１．につ いては「うち」も同じようなものです。ただ、僕（ら？）の場合、まるで院長 の指示であるかのように、「虎の威を借りる」というか「上官の命令は○○の 命令と思え」（これは古すぎる？笑）という感じで「指示」しています（もち ろん、後で院長には事後承諾を得ますが）。 事故防止に関する指示の様な場合（特にさっさと決めなければならない時には） はある程度トップダウンというか、で決定していかなければ進まないような気 がします。 また従来の「縦」組織のなかに、RMという「横断的」組織というかシステム を入れ、機能させようとしているわけですから、権限の明確化が必要ですね。 これはTOPが上級管理者のいる前で宣言する（ような）ことをしなければ、曖昧 な組織図（機構図）に（ＲＭを）書き加えたようなことでは「ヒト」は動かな いかもしれませんね。 人間、論理とか倫理よりも「どっちについたら（とりあえず）得か（楽か）？」 と考えますからね。 ２．ですが、よくわかりませんが、米国のRMは権限もスタッフも違うのでしょ うけれど「事故防止」から「後始末」（患者さんとの対応ばかりでなく、保険 屋さんとの交渉）までするようですね（鳥取中央病院のサイトや医学書院 李啓充「アメリカ医療の光と影」など）。それを中途半端に日本で求められて もナー、というのが感想です。権限を明確にしてもらうのと同時に「範囲」も 明確にしてもらわなきゃやってられないですね。 いろんな意味で「後始末」は別（チーム）じゃないかと思いますが。 ところで米国でもあまりリスクマネージメントという言葉は使われなくなって きてPatient Safety Improving Program というような言い方に変わってき ているそうですが・・・ スミマセン。役に立たない「感想」で。他のかたは、いかがでしょうか？ |
| .お疲れ様です！ | 返信 △ ▽ |
神無月 09/01水09:10 #r81 当直にもかかわらずお返事くださりありがとうございます。当院では、「セーフティマネージャー」と数年前から名称は 変わっていますが、仕事内容は「セーフティ」に成っていない 現実です。どうしても「リスク」が起こってから・・の対応が メインです。ところでお答えの内容について、管理人さんの 「感想」の中にありました。「縦」社会での「横断的な動き」 そのとうりです。ガチガチの「縦」社会ですからね・・病院は。 「権限」はほとんどないような状況なので動きにくいですよ。 「権限」をもつということは、「自分の判断に責任を持つ」と いうことですから、責任の所在も曖昧な感じです。 現状では上手くTOPを動かし「トップダウン」してもらうように 働きかけが必要なんですね。がんばらねば！ それと、アドボカシー室は私も必要と思います。特に「筋論クレーマー」 等に対して時間を取られるのはどうかと思っています。 いつも、困らせてすいません。 |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
Deleted 08/31火22:31 #r80 重複投稿にて削除いたしました（管理人） |
| .事故予防のための自律訓練法 | 返信 △ ▽ |
| こんばんわ、管理人様、本日新潟で開催された自律訓練学会 の講座に参加してきました。その中であるバス会社の運転手さん たちに実施したら事故が減ったという事例が紹介されました。 その中で講師の笠井先生が日頃忙しすぎる看護士さんたちも 使うことによりミスが減ったりするのでは、というお話があり ました。私が会社で自律訓練法を使用したリラックス講座でも 参加者の90%は睡眠が改善されていることから事故防止になる のかもしれません。（もっともバスの運転手さんの事故減少 についてはイライラ感の減少が強いのかもしれませんが） |
| .恥ずかしながら・・ | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 08/31火02:11 #r78 はしむらさん。こんばんは、RESが遅くて申し訳ありません（なにせ、ヒューマンファクターネタに事欠かない病院ですので、その「後始末」をしていました）。 恥ずかしながら「自律訓練法」ってことば、初めて聞きました。 あわてて、ネットを探してみるとumin(大学病院医療情報ネットワークという サイト）にもちゃんと載っていました。本当に不勉強で・・・・ いいわけはともかく、いわゆるストレスマネージメントの範疇なのでしょうか？ いろんな分野の安全教育プログラムのなかに「ストレスマネージメント」という 項目があるのは知っていたのですが、なんとなく勉強しないままですごしていま した。事故防止に役に立つ、というのであれば急いで勉強してみます。 情報・ヒント有難うございました。 このサイトでは「わかったような事」を書いていますが、ご覧のとおり「結構 ぬけ作」です。今後ともいろいろ教えてください。 |
| .「医療におけるヒューマンエラー」という本 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 07/25日20:05 #r70 東京電力の河野龍太郎先生が「医療におけるヒューマンエラー」というタイトルの本を医学書院から出されました。まだ､読んでいませんがきっと（たくさん出 されている）「リスクマネージメントマニュアル」ものより、しっくりしそうで すね。 どなたか、読まれたかたはいらっしゃいませんか？ |
| .読んでる途中ですが | 返信 △ ▽ |
ロボコン 08/06金08:19 #r72 医療におけるヒューマンエラーという本を読んでいる途中です。内容は、ヒューマンファクターズをベースに航空と河野先生の経験を 交えてわかり易く医療従事者に向けた内容と感じます。 後半はまだ読んでませんが、ヒューマンエラー分析について詳しく書かれている と思います。 ヒューマンファクターズの入門書として良いのではないでしょうか。 また、文章が読みやすくのめり込んでいきそうです。(自分だけでしょうか) 形式だけのリスクマネージメントの本よりは、楽しく読めます。 こんなことしか書けませんが参考になるでしょうか。 |
| .私も読んでる所です。 | 返信 △ ▽ |
かすてら 08/11水15:36 #r74 私も先日こちらで、河野先生の本が出たのを知り、早速買って読んでます。ロボコンさんのおっしゃる通り、文章もわかりやすく、楽しく読めますよね。 後半に書いてあるMedical SAFER による事故分析ですが、先月河野先生の 講演で、グループワークでやらせて頂いてたんですが、慣れないものですごく 時間がかかってしまいました。インシデントの分析に３時間では全く全然 時間が足りないんです！！。実際行ってる所では丸２日使っても足りないよう ですね。 しかし、書いてあるように、いつか医者や事務などの混成チームでの事故分析 やってみたいものです。 |
| .病院の事故予防対策委員必読ですね。 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 08/29日08:37 #r77 ロボコンさんかすてらさん、「報告」有難うございます。「ヒト」に振っておいて、じぶんはやっと先週よみました。ごめんなさい。 さすが専門家ですね。非常に、すっきりとわかりやすい。 このＨＰでわたしたちが「グタグタ」「だらだら」書いている事がすっきりと 書かれていて、「参った」です。 やはり専門家である、ということのほかに「そと」のひと（最近はけっこう のめりこんで？おられるようですが）だから見えることも多いのでしょうね。 「フレッシュアイ」ですね。 「分析」ですが全てのインシデントをこういう分析は物理的に難しいですね。 ある程度選んで・・・。 ただレポートを直接受ける「委員」の発想が日常的にこのようになれば、とりあ えずの分析と対策ができるでしょうから。 この本を読んで、やはり何とか東電のセミナーに参加してみたくなりました。 |
| .安全委員会 | 返信 △ ▽ |
| こんばんわ、一般企業の場合、安全衛生委員会というのは 現場経験の長い人とかですかね、特に年齢の高い人がなる 事が多いですね。経験が長いからといってHFの目があるわけ ではありません、特に中小企業などではHFなんて言葉すら 存在しないことが多いと思いますよ。結構いい加減な感じ ですね。そして安全教育というと「眠りに行く研修」とい うイメージが多いかもしれません。 でも、HFの話というのは皆興味をもって聞いてくれていま すし参画してくれます。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 07/23金21:48 #r69 はしむらさん お返事有難うございます。「年齢の高い人」＝「know whyを知っている人」がなるのなら効果がありそう ですね。 眠るはずの研修がHFの話だと興味を持って聞くというのはどうしてなんでしょ うか？ 言葉が新しいので興味をもった？「説教臭く」ないから？原因を考えていく プロセスが面白い？事故防止に役立ちそうだ？ 僕が病院ではじめてHFの話を（病院全体のある若い世代を対象に）したとき には、終わったあとのアンケートで「興味をもった」という感想を書いていた のが約60%でした。話が上手でなかったためもあるのでしょうが・・・ とにかく「興味を持たせている」というのはすごいですね。 |
| .珍しいのか？ | 返信 △ ▽ |
| こんばんわ、管理人様。言葉が新しい？というのもあるかも しれませんが、実際の事故分析結果を参考にしていることが 興味をひいてるのかもしれません、実施に自分の日常生活に も関係していることもあるかもしれません。 講義だけだと飽きるのでスリップ体験とかコミュニケーション ゲームを入れたりしてますよ。もっと色々参加者が参画できる 研修にしたいのですが何か良いアイデアとかありますか？ |
| .きっと面白いのでしょうね | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 08/09月21:46 #r73 はしむらさん、お返事有難うございます。きっと、みなさん、何か「おもしろい」と感じているのではないでしょうか？ はしむらさんのフィードバックする「分析結果」が「ふーん、なるほど」と受 け入れられ「ちょっと話を聞いてみようか」とうまい具合に回転しているので しょうね。 ゲームとか「実習」のようなものは私自身は（多分性格的に）「不得意分野」です。 なんとかどこかのセミナーで一度体験したいと思っています。 それでも今月末にメンバーの一人がシミュレーションというか「実習的研修」 を初めて試みます。うまくいくかちょっと不安でもあります。うまくいったら ご報告しますね（笑） |
| .なるほど！ | 返信 △ ▽ |
神無月 07/20火11:19 #r66 管理人さんのお返事を「なるほど・・」と思いながら読ませていただきました。確かに大事には至っていないリーピーターですが 誰かが見つけてくれているから・・というのが現実ですね。 「がつがつと指導・教育」するよりも委員に！は非常に面白いし 案外成功するかも・・と思います。はっきりいって「周りが知らない間に 解決、改善してくれているから」なんてこともありますから。 少し案を練ってみます。ありがとうございました。 |
| .（安全対策）委員の資格って？ | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 07/21水20:24 #r67 「安全対策委員にしてしまったら」と結構無責任（でも、まだできないが本当はしてみたいと思ってます）に言ってしまいましたが、「委員長（ジェネラル リスクマネージャー）」はともかく、現場の安全対策委員って、どんな人がな ってるんでしょうね？ たいていは（というより当院は院長の指名で）病棟であれば主任であったり、 各部門でいえばナンバー２とか３とかの人がなっているようなのですが・・・ 何年目かのある程度の経験をつんだ（一応一人前に近い）メンバーを１−２ 年ごとのローテーションで加えておくと数年後にはHFの眼をもったメンバーが 現場に増える事になりますよね。いつまでも「偉い人？」ばかりで「後だしじ ゃんけん」のような解釈・分析をしていてもだめですね。 他の業界（僕は自分の周囲だけしかわかりませんので他の施設）では「安全 対策委員」（事故防止委員会）のメンバーってどうやって選ばれてますか？？ 特別潔癖な人？ |
| .難しい！ | 返信 △ ▽ |
神無月 07/13火09:15 #r63 今、専任リスクマネージャーをやってます。ヒューマンエラーと戦う毎日です。もちろん回りのシステムにも問題はありますが 頭を抱えているのは、リピーターですね・・。 あらゆる場面で少しづつ目標とズレがありヒヤリや事故に繋がっている。 どう指導したらいいのか・・。先生教えてください！ |
| .僕も「リピーター」ですが・・・（１） | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 07/17土14:18 #r64 レスが遅くなり失礼しました。ご覧いただきありがとうございます。管理人S-1です。 ぼくも、いつも運良く誰かに助けてもらっているリピーターです。 「うーん！」とうなってました。今日そばにいたHFメンバー（ナース）に聞い てみました。すると「うちでもたくさんいるじゃない！」と。「で、どうして る？」と聞くと「うん、何回も何回も、言って説明してね・・・。でもいいか げん嫌になる」と。 私たち自体が「試行錯誤・錯誤・錯誤・・・」状態で、もちろん「お教えす る」ようなレベルじゃないのですが・・感想と言うことで。 本当は「ばかやろう！みんなが真剣にやってるのにおまえだけが何回も・・ ・・！」とおっしゃりたいわけですよね。厚労省も昨年の暮れにリピーター対 策として再教育と懲罰の検討を言い出したようですが・・・ 「リスクマネージャー」として冷たく言えばリスクマトリックスの右の上の 方なら「排除」というのがルールなのでしょうね。でも、ここではRMがテーマ じゃないですからHFと言う眼で考えてみます。 本人の知識や技術に問題があるのでしたら「ランダムエラー」ですから教育・ 訓練が基本的な対策になるのでしょうね。医療事故調査会は85％が知識の不足が 原因、と報告していますね。 医療上の知識・技術は標準以上にあり、普通であれば間違わない、として、 どんなことでエラーが誘発されているのか？ということと、チームエラー回復 過程の「発見」「指摘」「修正」のどこがうまくいっていないのかも、同時に 考えなければならないですね。でなければ、時と所を変えて、別の人がおなじ ことをしてしまいますね。「たまたま、その人が頻度的に多い」と考えなけれ ばならないので、たった一人のエラーが事故に結びつくとしたら（その人の扱 いはともかく）チームとして問題があるもしれません。組織の「エラー耐性」 ですね。 でも、いまのところ大きな事故になっていないとしたら（RMである神無月さ んは胃が痛いでしょうが）チーム・組織としては（「あいつは危ないから見張 っていろ」でもなんでもいいですが）何とかなっている、のかもしれませんね。 （２）につづく |
| . 僕も「リピーター」ですが・・・（２） | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 07/17土14:24 #r65 （長くなって申し訳ありません。投稿量に制限があるようで二つに分けました。続きです） と、教科書的なことを言ってもしょうがないですね。 医療現場は「個人」に任されているところが多くて、東電の河野先生の「防御 システムの図」では原子力や航空がたくさんの防御壁（チーズモデル）がある のに医療は1枚か2枚です。それも、大きな穴なんですね、この場合。 直接「リピーター」に対する発言じゃないですけれども、2001年に高圧ガス 関連の主催で「安全文化研究会2001」というものがありその記録（確かめて正 確に書いているわけではありませんが）にこんな事が書いてあります。 「 最近は（個人のモチベーションや安全意識がちがう）「いろんな人」が混 じっている中で「しかし」事故につながらないような体制を作らなければなら ない・・・。「いろんな人」の範囲が広くなっている。以前ならある職業には 「これくらいの範囲の人」という想定が出来た。今は出来ない・・・・それを 前提としてこれからの予防策を考えておかなければいけない」 思いつきの「対策」なのですがその「リピーター」のかたを、あんまり上か ら「がつがつと指導・教育する」よりもいっそのこと安全対策委員にしてしま ったらどうかと考えます。どういう形の委員かは別に考えるとして、委員にな れば他人の（自分のものも）インシデントや事故を見たり、HF分析したりしま すよね。普通ある期間、そういう立場になると、考え方も態度も変わっていく ように思うのですが・・・ その上で、本人にヒューマンエラーの講義をしてもらったり体験を話しても らう機会をつくる、などというのはだめでしょうかね。もちろん「うち」でも まだやってないのですが。さいわい、まだ最悪の結果になってしまった、よう なことでないのでしたら「失敗体験の共有」を（1.5人称というか）2.5人称で 語る、ということになりますが、それほどの抵抗はないかもしれません（もち ろんインシデント直後はだめです）。 RMとしてはそういうことが何気なく出来るような雰囲気作りが大事でしょう ね。講義には獲得目標を設定した（質問なども含めた）シナリオも必要ですね。 その時の「講義」のタイトル 「To err is human＝人は誰でもまちがえる。それも何度も間違える」 （ここまでやると、「いじめ」になりますね。この行は冗談です） 本音をいいますと、何処にだって「箸にも棒にも・・・」という人はいると 思います。「組織事故」にも「正義の文化」という項がありますよね。（事故 の結果の大きさから判断してはダメですが）ある程度のところで「線」を引か なくては「正義の文化」とのバランスが保てませんよね。 すみません、単なる（私＝「リピーター」の側からの）の感想で・・・・ 他の施設の方、他「業界」の方はこんな場合どうされていますか？ 助けて！ |
| .ヒューマンファクターズ研究中です。 | 返信 △ ▽ |
ロボコン 青森 男 32-34才 07/08木08:28 #r61 はじめまして、地方の総合病院で勤務する医療従事者です。ヒューマンファクターズに関心を持ち、某航空会社のセミナーを受けました。 まだ、医療の現場には浸透していないヒューマンファクターズですが、 航空関連をはじめ各業界からの資料を参考に研究しております。 めざすは、定期的なヒューマンファクターズ教育です。 人は間違いをおかすもの器械は壊れるものをもっとうに奮闘しています。 今後もこのページを見ることを楽しみにしております。また、よろしく お願いいたします。 |
| .批判的な検討をお願いします | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 07/09金21:59 #r62 ご覧いただき有難うございます。 航空会社のセミナーですか。 一度は受けてみたいと思っているのですがなかなか出来ません。 セミナーも面白そうですが、その後の工場見学のほうにもっと興味があります。 「定期的なヒューマンファクターズ教育」ですか。 出来上がった折にはここにでも投稿してくださいね。 また、「ここ変じゃないか？」とか批判的に検討してご意見いただけますと うれしいです。 ご意見はメールでもけっこうです。時々変になりますがこちらです。 human_factor@excite.co.jp 今後ともよろしくお願いいたします |
| .たのしく読ませて頂いてます！ | 返信 △ ▽ |
かすてら 女 26-28才 07/03土22:06 #r57 とても分かりやすく書かれていて、いつも楽しく読ませていただいてます。まさに事始め。病棟内の勉強会などで、ぜひ資料として使わせていただきたいですね。 ホントは私も本を読んで勉強すればいいのですが…。 私のようなHF初心者でも分かりやすい文献などあったら教えて頂きたい と思います。 実は、私は新人の頃はやっちゃ行けない事は全てやってきたような、事故常習犯で さんざん『看護婦以外の生き方も有るわよ』『事故報告書書くような人いらない』 なんて言われたものでした。 そんな私も、職場を変え、経験もつみ、何の因果か今は医療安全委員なんぞに なっています。 ここでHFに出会ったのも、なにかの縁。 エラーに負けない自分、チーム作りのため、勉強して行きたいと思っています。 |
| .ありがとうございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 07/04日09:21 #r58 かすてら さんこんにちは。書き込み有難うございます。「たのしく」とか「面白い」というご感想をいただくとうれしくなります。 どうせたいした内容ではないのですから「気楽に」「楽しく」ながめられ てほんのすこし（「事故の分析」だけでなく）日常全般に対して「HF的見方」 「考え方」「感じ方」をしていただくきっかけになれば・・・と思っていま す。ですから勉強会の資料などと大げさな？使い方でなくて、「こんなサイ トがあるよ」といっていただくとか、まわし読みをして「アハハ！」と。 文献は編集者がまとめるといっていましたが、あえて一冊挙げるとしたら （かすてら さんが本当に初心者として）ご存知かもしれませんが全日空総 合安全推進本部の「ヒューマンファクターズへの実践的アプローチ」でしょ うか。これは本屋さんのネットでも購入できますし、羽田空港（京急側）に あるブックスフジには常備してあります。1000円前後です。 また、余計な事をいいますと厚○省の「・・・の１０ポイント」はこれを パクッタと思います。 そのほかにどこでも購入可能なのは講談社「機長の機器管理」「そのとき 機長は 生死の決断」２冊とも日本ヒューマンファクター研究所のメンバー でもある３人の現役の機長サン達の著。一気に読めてしまいます（これを読 んで「あっ、僕もパイロットを目指せばよかった」なんて思ってしまいまし た。もちろん手遅れですが） あっ、もし勉強会に使用されるのでしたら、「ここおかしいよ」なんて意 見がきっと出る事と思いますので、教えてくださいね。 |
| .すみません。誤字訂正です。 | 返信 △ ▽ |
管理人 07/04日21:09 #r59 すみません。誤字訂正です。「機長の危機管理」です。 文庫本にもなっています。 |
| .ありがとうございました。 | 返信 △ ▽ |
かすてら 07/05月20:23 #r60 お返事ありがとうございました。さっそく入手してみようかと思います。先月HFというものを知ったばかりなので、本当に初心者なんですよ〜。 ちなみに今日は病棟で、先月行ってきた東電の河野龍太郎先生の講演の報 告会を行ったのですが、病棟の皆さんは今日がHF事始めといったところで しょうか。全員初耳でした。でもかなり反応はよかったですよ。 興味のあるうちに、すこしづつ広めて行きたいなあと思っています。 また何かありましたら質問させてくださいね。 |
| .はじめまして | 返信 △ ▽ |
| はじめまして、ヒューマンファクターについて楽しく読ませていただき ました。私は会社で安全研修をコミュニケーションスキル研修を開いて います。安全研修は2年前から労災事故や社用車事故の分析調査を VTAとM-SHLEモデルを使って分析した結果をフィードバックしていますの で内容はヒューマンファクターです。HFについての記事は凄く参考に なりました。 私の場合は、数年前にHF研究所の研修を受講した後は、セミナーに参加 したり本で読んだりしたくらいで、私はまだまだ勉強不足です。 これからも良い記事を読ませてくださいね。 |
| .VTAについて教えてください | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 06/23水00:48 #r54 はしむらさん今晩は。ご訪問・書き込み有難うございます。管理人S-1です。 はしむらさんのような安全問題の専門家に見られてしまうと「穴があったら入 りたく」なってしまいます。でも「穴」に入ってしまったら「ヒューマンファ クターズ」の意味がなくなりますね。 でも「楽しく読んで」いただき何よりうれしいです。 私達はあくまで「素人集団」ですのでこまかな間違いは笑って見逃してくださ い。でも大きな勘違いは「小声で（笑）」お教えください。 こっそり訂正しますので。 「自己紹介にかえて」に書きましたとおり、「HF講座」は一昨年までのセミナ ーを職員に気楽に読んでもらおうと院内LANで「読み物」として書いたものをほ ぼ（書き直す余裕なく）そのまま載せてあります。ですから、「あのときのあれ を見ろ」とか「あれを思い出せ」とか、（文章もぐちゃぐちゃで）わかり難いと ころが多いと思いますが、おひまなときに気楽にご覧ください。 ところで一つ教えてください。 VTAを素人の私達が勉強しようとする時の易しいテキストみたいなものはないで しょうか？なにかご紹介いただけたら、と思います。 今後ともよろしくお願いいたします。 HF研究所のセミナーって、電中研ですか？私も参加させていただきました。 |
| .こんばんわ | 返信 △ ▽ |
| こんばんわ、管理人S-1様、私は専門家と言うほどのものでは ないのですよ。VTAについてですが中央労働災害防止協会より 下記の書籍が出版されていますので参考にしてみてください。 「事故は、なぜ繰り返されるのか」ヒューマンファクターの分析 石橋 明 著 私が受講した研修は旭化成アミダスが主催で開催されている 「ヒューマンファクターの基礎と実践」です。講師の方々は ヒューマンファクター研究所の先生方で豪華な講師陣でした。 この研修では2日目にVTAとなぜなぜ分析、M-SHELモデルを使った 事故分析の実習が行なわれていますので大変参考になります。 もしご興味がありましたら旭化成アミダスの前田様に問い合わせて みてください。（下記アドレスから申し込みが可能です） こちら また、日本信頼性学会でHFに関するセミナーやシンポジウムが 開かれることがあります。こちらも中々参考になりますよ。 それでは、これからも時々拝見させていただきます。 |
| .お返事ありがとうございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 06/24木12:14 #r56 はしむら様さっそくのお返事ありがとうございます。 「事故は・・・」（石橋明著）は手元にあります。 やはり旭化成アミダスのヒューマンファクターセミナーで著者ご本人の講義を 受けたほうがいいのでしょうね。なかなか時間が取れません。夏休み期間に重 なると可能性が出てくるのですが・・・ 信頼性学会のホームページは（分野が違うと思って）あまりチェックしたこと がありませんでした。今後チェックします。 ありがとうございました。今後ともよろしくお願いします。 |
| .チーム医療って？ | 返信 △ ▽ |
なす 05/30日23:20 #r48 手術室で勤務しています。医師と看護師のチームってなんなんだと思えるのです。意思の疎通を図ろうとしない、あいまいな指示を出す（まるでミスすることを予測している？） 医師との毎日にうんざりしています。 医師が思ったようにいかないとつんぼだのやめろだの差別用語も気にせず言い放ち仕事している医師ってなんなんでしょう？ |
| .チーム医療って？のなすさんへ | 返信 △ ▽ |
ｓ・ｓ 静岡 女 40才 06/11金18:42 #r49 初めて書き込みさせていただきます。２０年ほどNsをしているものです。私もそのようなDrには多々お会いしました。「僕の指示が間違っていても >それをやった君の責任になるんだよ」と、笑いながら言われた状況を 今でもはっきりと覚えています。しかも病院長自らなのですから。 しかしながら、はめられてなるものかとそれまで以上に仕事に関して 注意するように なったのは言うまでもありません。おかげさまでという ところでしょうか？？ でもそんなDrばかりいるわけでもないわけですから、他のDrとの手術を 有意義に過ごすようにしたらどうでしょうか？ 一緒の職場で働いているから＝チーム では無いのだと私は思います。 一緒により良いものを作りましょう＝チーム ではないのでしょうか？ |
| .また熱いメール（＝長い）になってます | 返信 △ ▽ |
蘭らんラン 06/11金23:46 #r50 こんばんわー。久々でした。なすさん、Ｓ．Ｓさんの書き込み内容を読んで 相当びっくりです。なんてことだああああ。 私もＳ．Ｓさんに同感です!!!！ 「より良い医療サービスを提供する」ために 医療に関わる者同士のつながりを大切に、 お互いの役割を尊重し合いながら、 その「質」を常にみつめ、より向上させていきたいものです。 幸い、私の病院では「書き込み」にあるような ふるーい上下関係が体に染み付いている医師は 非常に少ないです。 話のわかる、心使いのできる医師が多いです。 もし、「書き込み」にあるようなことを医師に言われたらー、 私は支障の無い時（手術後や患者がいない所等）に、 その医師と絶対に話しますね。もしくは管理者に相談・報告します。 まずは「自分がどれだけ傷ついたか」を。 そして「そんな言い方をしないでほしい」 ことを「理由」つきで言いますよ。 もし、変な指示出していたら、絶対にその場で指摘・確認しますよ。 もちろん、医師のプライドを傷つけないように。 そういう慣習って、「先輩看護師が気軽に医師に意見していたから」 私も「そういう看護師」になっちゃってます（笑） またうちの看護部は、そういう理不尽な傲慢医師を絶対に許さないです。 医師へ「改善」を強く求めてくれる管理部です。 私たち「看護師」は、もっと自分の仕事にプライドを持って働かないと、 昔からの日本の看護の歴史から 脱皮できないと思いますよ。 その「古い慣習」を変えるためには・・・、 医師の「看護師に対する意識変化」も、もちろん必要です。 でも! 何より、私たち一人一人の看護師が、 現在の医療の中で「看護の視点・役割・成果」を どれだけ医師（他コ・メディカル）にアピールできるか!!? ・・・医師の意識変革には大きな「きっかけ」になると思います。 同じく、社会に看護をアピールし、 社会から看護を認めてもらうことも大切ですよね。 もっと看護師も一致団結して、社会にアピールできないかなーって 医師会見てて学びました。 私たちも日々進歩、変化する医療・看護技術・社会に ついていく努力が必要です。 看護師としてプライドを持って働き続けたいものです。 がんばってくださーい!なすさん!！ また、久々だと熱いメールになりました（汗）。すみません。 管理人さん、みなさん、だらだらとすみませーん。 |
| .はじめまして | 返信 △ ▽ |
かすてら 宮城 女 26-28才 06/21月05:47 #r52 はじめまして、先日河野龍太郎先生の講演をきいて、調べるうちにこちらに迷い込んできました。さて、私も以前手術室勤務をしていたので、すごーく気持ちわかりますよ。 手術室の特性上（Dr無しで出来る事が非常に少ない！！）Drは病棟にいる時より 態度がひどくなる傾向にあります。かなりナーバスになってますね。 Drの居心地を良くするのが仕事って面も、無きにしも有らずですね、手術室って所は。 病棟のナースがOPeに入ってくれれば、少し態度が違ってきたりして（笑）。 しかしながら、安全第一。聞くは一時の恥と割り切って、頑張って行きましょうね。 |
| .現場ってそんなんなんですね・・・ | 返信 △ ▽ |
ぺちゃ 07/22土18:29 #r389 私は将来看護師を目指して日々勉強している看護学生です。レポートの材料を探してたらここに入ってしまいました。が、とても興味深い話が聞けて勉強になりました。先生から聞く病院の現場の話には無い事を、実際看護師をしている人の生の声で聞けた事がなによりの勉強になりました。私はどうやら現場に夢を見すぎていたようです。> |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
Deleted 05/28金11:10 #r47 |
| .pm-SHELL | 返信 △ ▽ |
oyone mail 05/20木00:00 #r44 蘭さまへありがとうございました。いろいろと勉強されているのですね。 私のほうがまだまだ勉強不足です。 見つけました。「看護展望」の2003―3と2004-2に載っていました。 pmのpはペイシェントのpで、従来のSHELLを医療界にフィットするように 改善したものだそうです。 では、また。 |
| .書き込み有難うございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 05/20木21:59 #r45 oyoneさま はじめまして管理人です。書き込み有難うございます。 ヒューマンファクターネタに事欠かない（笑）病院ですのでちょっとその 処理というか「安全情報」を作っていたりしていましたのでresが遅くなり 失礼しました。 少し前に掲示板でも書きましたが私達のところでは、実際には「あの患者 さんは○○だったよね・・」なんて話はでますがいわゆるきちんとPm-SHELL という形では分析していません。２年程前に医療情報学会で東電の河野氏らの 講演資料を送っていただいたものがありますが、ほぼそのままのものが以下の サイトにありますのでご参考にされるとよいと思います。 www.medicalsaga.ne.jp/tepsys/book.pdf またRCAも言葉としては知っていますが「蘭さま」同様「勉強中」ということ でご勘弁を・・・ でも医学書院の「ヘルスケアリスクマネージメント」（中島和江）にも少し 紹介されていますし、以下のサイトも参考になると思います。 こちら ただ、テキスト的なものは思い当たりません。どなたかご存知ないでしょうか？ （以下 余計な一言） 管理人がモタモタしていると、誰かがちゃんと答えてくれる。 こんなのも「リソースの活用」って言ってもいいんじゃないでしょうかね？ 蘭 さま 有難うございました。 どこの会社の人が言ったとは言いませんが「前を飛んでりゃ、JALでも使え！ これがリソースの有効活用だ！」 おんなじですね。知ってる事は皆さん教えてください。 これからもよろしく。 |
| .すみません。一部修正です | 返信 △ ▽ |
管理人 05/21金11:28 #r46 すみません。どうでもいいのですが一部修正です。「JAL・・・」のまえに（立ってるものは親でも使え！）が入ります。 本当にどうでもいいことでした。 |
| .pm-shell こんなのもありました | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 06/17木23:34 #r51 たまたまネットを見ていて、東電の河野龍太郎氏が出ていました。pm-shellのことです。こちら |
| .はじめまして。 | 返信 △ ▽ |
oyone 福岡 女 40才 mailあり 05/16日18:52 #r41 > 福岡の病院で安全対策に係る主任看護師です。ヒューマンエラーで検索して見つけました。つい読みいってしまいました。 うちの安全対策部もこんなに楽しいといいのになあ… ところで当院では今までSHELL分析を行っていましたが、今年度から pm-SHELLを使用する動きがあります。そこで、pm-SHELLについての 文献をご存知でしたら紹介して下さい。 今後もしょっちゅう覗かせて頂きます。よろしくです。 |
| .p-mshllですか・・・（長文で失礼しまーす） | 返信 △ ▽ |
蘭らんラン 05/19水00:45 #r42 oyoneさんへ★こんばんわー♪ 今、自分のもっている文献を探してみました。 おそらく、既にお調べとは思いますが、 m-SHLLの分析事例は結構有りますね。 P-mSHELLは「なかった」ですー（涙）。お役にたてずすみません（涙）。 ただ、ここの管理人さんのご返事どおり、詳細なる分析方法は モデル提案者である河野龍太郎さんが ネットで公開しているもの（ここのHPに引用されています）の他に、 著書がないのかなーと思ったり（探してないですが）・・・。 また、このモデル。 事故分析の際にあらかじめ与えられている 各カテゴリー（S.H.E.L.L'.P.M)を念頭において 要因を考え出すことができるため、 対策も立てやすい？かも知れません。 でも、実際やってみると「この事象は、どのカテゴリーに入るんだ？ ここか？いや、こっちかア？」ってなったのは、 勉強不足である、私だからでしょうか？ また、エラーの壁を突破した経緯（スイスチーズモデル）、 つまり「時系列」的な？視点で、 「事故」の全体をみることは、このモデルでは 難しいのではないでしょうか？ 「がーん！この時点で、防げたはず！」とか、 「ここのシステムをもっとこうすると、エラーは拡大しない」 などが、より詳細に見えるのは、RCAなのかな？と思いますが。 いかがでしょう？ 私もRCAは勉強中ですので・・・どなたか詳しい方 助けてくださーい。 ちなみ、RCAの研修をやってるところもあるそうですよ♪ 私のようなペーペーより、 今、その組織を迅速に動かせる管理部の方々！ こういう研修をしっかり利用して、分析スキルを向上させてくださーい。 ぜひ！各施設の事故分析、「質」のいい対策を展開して、 私たちを導いてくださーい♪ 患者の安全はもちろんですが、 スタッフみんなも「安全」に仕事したいですもんね★ 不勉強のくせに、長々と失礼しましたあ・・・。 主任のoyoneさん、ぜひ頑張ってください。 また、いろいろと教えてください。 |
| .私も誤字が・・・ | 返信 △ ▽ |
蘭らんラン 05/19水01:05 #r43 「題名」から間違えちゃっていますね（涙）P-mSHELLです。「E」が抜けてました、とほほ。 あ・・あと仕事は「安全に」はもちろんですが、 「もうちょっとゆとりをもって」仕事したいです。 ただ、手順を「徹底！」・・・ていうプレッシャーだけだと、 正直、身体的に十分疲れるのに、精神的にもかーなり疲れます。 その「疲れ」等が新たなヒューマンエラーを・・・キャー・・ 注意力にも「限界」がありますので（汗）。 イギリスやニュージーの看護師さん（一部の話）のように、 お昼のランチタイムに加えて、 15時のティータイム・・・、 １〜3ヶ月のまとまったリフレッシュ休暇 もちろん、公休、有給は消化・・・素敵すぎでーす（涙） |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
Deleted 05/15土02:36 #r39 |
| .P-mSHELL | 返信 △ ▽ |
すが 05/11火19:23 #r38 HFについて勉強しているものですが、P-mSHELLを実際使用した例は教えてもらえないでしょうか？ |
| .Ｐ・・・ですか | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 05/15土22:40 #r40 すが さん こんばんわ管理人です。どなたからもRESがまだないようですので・・ 「Pm-SHELL」という形では「つかった事がない」のであまりはっきりとは言え ないのですが・・ 私達は、ふだんは単純なSHELLやVTA（もどき）など、そのケース毎にわかりや すそうなものを頭において考えています。 東電の河野氏によるPm-SHELLは番外７の表ですが、患者さん自身の要因という ことで挙げられている例などを考えていくとよいのではないか、と思います。 病気そのもの、病気に対する認識・理解とか、治療行為を理解・協力してもら う事は可能だったかどうか？とか「転倒」でいいますとある有名な病院は（患 者さんとカルテは病院内のあちこちの部門に行きますので誰が見ても一目でわ かるように）カルテのオモテに「転倒スコア」がペタンとはってあるそうです。 これは対策ですが・・ ＰとはいってもＬ−Ｐですからその他にもコミュニケーションとかＬ−Ｌと同 じようにありますね。「患者も治療チームの一員」と考えるとＬ−Ｌと考えて もよいものもありそうです。 答えになってなくてもうしわけありません どなたか東電のセミナーに参加された方はいらっしゃいませんか？ フォローお願いします。 |
| .誤字が有ります？ | 返信 △ ▽ |
さんぽ 大阪 男 50才 mail 05/06木17:35 #r34 ヒューマンエラー、ヒューマンファクタについてホームページを探している内に、役に立つものが出ていましたので、内容を読まさせて頂いている内に？？と 思いましたので（ヒューマンエラーのホームページで、「活性化の消失」という ところの、「手順前後」で「コミュニケーション」の順序が逆転している説明が あり、同じだなあと思い書かさせて頂きました） 何故今「ヒューマンファクター」の「１−３ 安全の考え方の歴史」の 「第三段階･･･人間を育てていく面と・・・」の三ポツのところで ”シュミレーター”と書かれていますが、simulator【シミュレーター】が 正しいのでは（次のページの所も同じデス） 内容に付いては参考にさせて頂きます ありがとう御座います |
| .ご指摘ありがとうございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 05/06木21:06 #r35 参った参った！ 完全に思い込みですね。 simulatorでしたもね。 別になまっているわけではないのですが「シュ」と「覚えて」いたんですね。 「担当」メンバーになおしてもらいます。 ご指摘いただき有難うございました。 |
| .訂正しました | 返信 △ ▽ |
編集Ｓ−２ 05/07金22:17 #r36 こんばんは。編集Ｓ−２です。ご指摘ありがとうございました。管理人・主筆Ｓ−１が書いた文章をHTML化する際にザッと誤字はチェック出来うる環境なんですけれども…。 まさしく「思い込み」ですね。 背景には「みゅ」と発音する日本語が存在しないことがあるのでは無いか？とか webでは論じられておりました。 同様な誤用では 「コミュニケーション」と 「コミニュケーション」がありますね。 書いててどちらが正解かわからなくなって来ます（笑） |
| .ダブルチェックって・・・ | 返信 △ ▽ |
蘭らんラン 04/06火22:48 #r27 ★はじめまして★現在、ヒューマンエラーに大変関心があり、 このHPでもかなり学習させて頂いております。 ありがとうございます！ あのー、1つ質問があるのです。 「ダブルチェック」についてです。 私は、働いていたとき忙しそうな仲間を捕まえて協力してもらったり、 忙しいのに協力につかまったり…、 一緒に見てても「2人」ということで、注意力が散漫だったり、 次の仕事のこと考えていたり…と あまりいい印象はなかったのです。 いちお、組織から手順として原則化されていたので実施はしていましたが。 このHP上でも｢ダブルチェック｣に関する内容がありますが、 参考にした文献は山内さんの他になにか原著があったですか？ もし、よかったらぜひ読んでみたいので紹介していただけないでしょうか？ お時間がありましたら、ぜひよろしくお願いいたしまーす！ あと…ダブルチェックって他の施設でも結構しっかりやっているんですか？ ちなみにトリプルチェックをやってる所があるって聞いたこともありますが。 どこまで、増えるんでしょう…（汗）。 では、今後も楽しく拝見させていただきます♪ |
| .難しい | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 04/09金01:56 #r28 はじめまして。ご投稿いただきありがとうございます。「ダブルチェック」に関しましては「院内のセミナー」で何かしたわけでなく 院内のLANでの連載だけでした。 ですから山内先生の「医療事故」以外には「ダブルチェック」の特別な文献 を参考に書いたわけではなく「雑多な情報で思いつき的」なものです。ただ、 「ダブル」も「組織」とか「集団」と考えられないこともないですから、そん な視点からも考えてみました。（「組織」とか「集団」の思考とエラーに関し ては芳賀繁先生の「ミスをしない人間はいない」「失敗のメカニズム」を参考 にしました） 個人的にはこんな風に考えています。（レジメ的に） 「1/100×1/100=1/10000」にならない理由を考える １）はじめの項はおいておいて ２）本当に「×」の関係なのかどうか？ 二人は並列の関係か直列の関係か？ 組織全体の雰囲気：口を出しやすいか（心の中に浮かんだ疑いを自分自身で打 ち消していないか？）、何気なく注意することができるか？、 業務の区分けとオーバーラップの兼ね合い、 仕事の全体像の理解 ３）本当に「1/100」なのかどうか？ 「集団的手抜き」 「集団思考」 追認 ：「一度決まった事だから」「もうここまで終わったのだからいまさら・・」 遠慮 ：「あのひとがやった事だから」「先輩がやった事だから」 手抜き 「一度チェックしているのだから大丈夫だろう」「先輩がチェックしたのだから」 仕事の全体像の理解がされているか？ ＊それでも「チェック」しなければならないなら、HPの記事に加えて。 「（すこしでも）違う眼」：環境・状況を同じくする人のダブルチェックの精度は下がる 「時間差をおく」：時間差があれば「いっしょにダブルチェック」するよりいいかもしれない。 ＊何か人間工学的チェックは出来ないか？ エラープルーフのしくみを組み込めないか？（正しくなければ進まない仕組み？） 最後の段階をチェックする管理的仕組みをくみこめないか？ 忘れていても気が付く仕組みを組み込めないか？ 私達の病院でも「ダブルチェック」は看護部では「一応」行う事になってます、 が横から見ていると「ダブルチェックが目的」になってしまっているようです。 山内先生の言う「内容的ダブルチェック」には「程遠い？」ですね。薬剤部の 「ダブルチェック」は「事故問題」以前から実施されていて何とか「部内」 でのエラーの発見・修正がうまく機能しているようです（ゼロではありません） 。これは上に述べた「時間差」と「別の眼」が機能していることと（看護婦と 違って）「仕事に比較的集中できる」ことが原因かもしれません。 一番うまくいってないのが「病院の管理部門」かもしれません。その典型が 廻ってくる「稟議書」の（○○部長ー××副院長ー△△副院長ー院長ー理事長 などという）ハンコの押す箇所の並んだ書類ですね。ダブル、トリプルどころか ・・・（それより多い数はなんていうんだったっけ）。まあ、まわってきたら仕方なく 判は押すけど本当は、誰が責任もって見てるんだろう？と思ってしまいますね。 あっ、まずい。こんな事書いてしまって。これはあくまでも「例え」ですよ。 （４月ですから新人には「ダブルチェック」よりも） 「知らない事は知らない、出来ない事は出来ない、という躾」（ヒューマンエラー 小松原明哲）が大事ですね。 |
| .「ダブルチェックが目的?!」 | 返信 △ ▽ |
雇われ人S＠過去 北海 女 29-31才 mailあり 04/17土07:47 #r29 その通りですナ♪自分でも疑問を感じつつ、プラス背中でJDrの小言を浴びながらも 「一度決まった事だから」と「一応」やってました(^-^; 「やったという行為自体で安心、しかもそれは安全なんだ！」みたいな風潮があったと思います。 「内容的」というより「自己満足的」なダブルチェックです。 一番うまくいってない?!「病院の管理部門」にも革命が起こるよう 遠くから応援してますゎ〜(^o^)/~~~ > |
| .マニュアルを徹底することって・・・ | 返信 △ ▽ |
蘭らんラン 04/30金16:50 #r30 久々ＨＰ見ました。ご返事いただいちゃって、うれしいですー♪ さて、話によると…アメリカにおける”看護”では、 看護手順みたいな「マニュアル」を 徹底することは当たり前！なんですね★ 違反すると、「首になる！」と聞きました（汗）。 今、なぜ日本の看護師はマニュアルを守れないのかなーと考えています。 アメリカのようにかなり業務が分担されている”看護師”と 日本のように看護業務が煩雑で、何が本当に看護師の仕事なのか… 各施設・個人で考えに差がある？！日本の”看護師”を比べるのは 辛いところではありますが…。 やはり、アメリカなどは国や組織がそれだけ厳しく 個人に徹底しているのでしょうか？ 日本の看護師よりアメリカの看護師のほうが その辺、ばっちり意識して働いているってことなのでしょうか？ 日本は「作ったぞお！」…だけで「徹底」となると まだ「手ぬるい」のかなー…。 皆さん、どう思われますかあー？ |
| .初めまして・・・です。 | 返信 △ ▽ |
異業種 日本 男 05/01土11:34 #r31 初めてカキコさせてもらってます。ヒューマンエラーに関するサイトを検索していてたどり着きました。 名前の通り、医療関係者ではありませんが、人によって発生する ヒューマンエラーはそこに人がいるという事だけを共通項にして 考えると業種を問わず同じ問題を抱えているということが良く判り ました。 マニュアルについてちょっと気になりましたので、ここで初カキコ してます。 私の所ではマニュアル（手順書）と言うモノがあって当たり前に なっていますが、実際にその通りに行われているかというと疑問です。 確かにマニュアル文化はアメリカ的なにおいがしますね。 アメリカのように多数の人種が集まって、言葉も違う人間が一緒に 仕事をしていくためには共通のマニュアルがないとかなり危険な ものになりそうですね。 それと、より個人がクローズアップされるような働き方、考え方が あるようにも思えます（ちと偏見かな？） 日本ではマニュアルをどこまで書き込んだものにするかで実際に 使いやすいマニュアルになるかが決まりそうですね。 （これだけが問題ではないですが） あまり事細かに書いてもかえってそれ以外の突発時に臨機応変に 対応出来ない（しない）こともありそうですし。。。 作ったぞぉ！・・・だけでは誰もマニュアルを活用しないように 思います。 使いやすい、それぞれの仕事にあったものになっているか。 徹底する風土があるか。 教育しているか。 実行できているか、チェックしているか。 問題があったら、改訂されているか。 新しい仕事や方法が変わったら必ず改訂されているか。 ・・・・etc. 偉そうに聞こえますが、実は自分に言い聞かせていることです・・・ なかなかこれを継続するのは困難ですね、でも何かの基準は 必ずいるものですから・・・・ |
| .異業種様歓迎（長文で失礼） | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 05/02日20:25 #r32 「異業種」さん こんにちは。書き込み有難うございます。 実は、このサイトは異業種のかた大歓迎なのです。「当業者」とは 違った見方で「あんたたち少し変じゃない？」なんて意見がいただ けたら最高です。よろしくお願いします。 >私の所ではマニュアル（手順書）と言うモノがあって当たり前に >なっていますが、実際にその通りに行われているかというと疑問です。 >確かにマニュアル文化はアメリカ的なにおいがしますね。 同感です。 卒業したてのころ、結局ものをおぼえるといっても、いわゆる教科書 のほかは先輩（指導医）との師弟関係で「みようみまね」のことが殆 どでした。ところがその後翻訳モノも含めていわゆるアメリカの「臨 床のマニュアル類」が出回るようになると「なんと明快に!」と感じ たものです。まっ、それだけではだめだ、ということもまもなくわか りましたが・・・ 「英語力の殆どない」私でも読めたのですから、移民や多数の人種 を想定しているんでしょうね。もう一つは「契約社会」だからじゃな いでしょうか。日本はその点「優しい」とか「あいまい」（全て悪い 意味じゃなく）ですから・・ >日本ではマニュアルをどこまで書き込んだものにするかで実際に >使いやすいマニュアルになるかが決まりそうですね。 「マニュアル」といってもその内容というかレベル､対象が定まっ ていいないことが問題のような気がします。 最低限スキルベースでできるような覚えかたが必要なマニュアル なのか、何かあったときに調べてそれに従えばいいものなのか、など。 >作ったぞぉ！・・・だけでは誰もマニュアルを活用しないように >思います。 > 使いやすい、それぞれの仕事にあったものになっているか。 > 徹底する風土があるか。 > 教育しているか。 > 実行できているか、チェックしているか。 > 問題があったら、改訂されているか。 > 新しい仕事や方法が変わったら必ず改訂されているか。 > ・・・・etc. 全くそのとうりですね。 「チェック」に関して最近がっくりきた事があります。 会議で決定し、その方針である時間をかけ教育し、各部門からの疑 問も聞き「実行されているはずの事」が２年経ったらある病棟では 「むかしのやりかた」がちゃんと復活していた、ということがあり ました。 組織の寿命に関して「３０年」なんて聞きかじりのことをHP に書きましたが、病院というのは医者も看護婦などコメデカルも他 の産業に比べて移動（出入り）が多く「病院のマニュアル」がいつ のまにか「その病棟医師が（どこかで覚えてきた）マニュアル」に とってかわられている（そこそこの経験もある場合すぐには事故やト ラブルにもならないので気が付かなかったり、黙認されたりする傾向 があります）ことまであります。 結局、こうする（Know how)は伝えられていても何故(know why)を知 っている人間が移動してしまったり、伝えられていない、ということ ですね。 マニュアルにおいてもM-P,D,Sなんでしょうね。 >偉そうに聞こえますが、実は自分に言い聞かせていることです・・・ いえいえ、私もです。 最近、日本ヒューマンファクター研究所の黒田勲先生が電力関係の講演会で 安全文化に関してこんな事を発言されていたようです(引用の引用です） 「JCOの裏マニュアル」は別としても、こんな事もありがちですね。 | ●無理させて、無理はするなと無理を言い | 建前とホンネの乖離を個人のスキルに委ねるという日本人古来の文化である | 簡単に原子炉を止めることはせずなんとか持たせる芸術的な運転 | 計画外トラブルでは騒ぎが大きくなり大変なのでなんとか持たせる | 福島再循環ポンプ軸折損 １／１に発生したがけなげに７日の定検入りまで運転継続 | 建前は「安全第一」、ホンネは定検までもたす これで歯止めがきかない | 世の中が変わってきているので、建前とホンネがますます乖離してくる | 日本人独特の理想主義、完全主義に基づく「タテマエ」と、 | それと乖離する現実の「ホンネ」とを、いかにうまく適合させ、達成させるかの努力が | 不成功に終わった結果への批判と評価が重要 長くなって申し訳ありません。 急に休みを３日ももらってもする事がないので・・・・（冗談です） |
| .誤字訂正です | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 05/04火00:06 #r33 すみません。誤字訂正です。３行目「当業者」じゃなく「同業者」です。 「セルフモニター」出来てないなー、やれやれ |
| .異業者の方々にも・・・ | 返信 △ ▽ |
蘭らんラン 05/11火04:04 #r37 たくさんのご返事、ありがとうございます。そこで「異業者」の方々も含め、質問があります！ 根本的な部分かも知れないし、「今更…」なのかもしれませんがー。 この「マニュアル」って、一体「誰（組織？）」が どんな根拠でもって「必要だあー！」といい始め、 いつから、どこで始まったものなのでしょう？ たぶーん、医療業界ではなさそうですね…。 どなたか、ご存知ないでしょうか？ 作業の「標準化」が安全確保・質管理のために必要なのは、 文献などでもいろいろと言われているので、 まー、わかる気がするのですがー、 なんだか、その「根っこ」が知りたくなりました♪ やっぱり…今更？くだらないですかーあ（汗）？あはは。 |
| .どうでしょうか・・・・ | 返信 △ ▽ |
匿名くん 03/29月13:28 #r26 今、２チャンネル、カテゴリー(ネット事件&ウォッチ)内で話題になっています。それは患者さんのプライバシーを侵害している、 していない、という議論がされています。実際こうゆう騒ぎになりますと 安心して病院で診察も怖くなります。いつ自分がネットの題材に されるか分からないからです。一度見てください。 公平な立場指して考え、病院に通う人、入院をしている人、いろいろ 。それを匿名とはいえ日記などに書かれては・・・・ 議論しているみんなはそれを言いたいと思います。専門家としてどう思いますか? 「名出し顔出し」KAORU'S DIARY「それも匿名」というタイトルです。 患者のプライバシーって何ですか? |
| .ソーシャルスタイル | 返信 △ ▽ |
ちゃこ 03/18木23:31 #r24 こんばんは久しぶりの書き込みです 先日院内の勉強会で ソーシャルスタイルを判定しました 面白かったです このホームページにもアップして下さいね ちなみち私は友好型でした。 バックアップスタイルは「盲従型」です |
| .私は「分析型」でした | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 03/22月23:57 #r25 こんばんは、私達も一昨年の「CRMセミナー」の最後にSSでお互いの分析をしてみました。自分自身の評価と「自分をよく知っているだろう？」同僚 の評価の違いがおもしろいですね。私は「分析型」と出ました。自分では 「猪突猛進型？」（こんなのはないですね）と思っているのですが・・・・ SSのアップはもう少しお待ちください。 ところでちゃこさんたちはSSをどんな風に勉強されましたか？ |
| .おもしろいです♪ | 返信 △ ▽ |
十六夜 03/04木21:55 #r22 ＳＨＥＬＬ分析を調べてる途中にここにたどりつきました♪面白いですね♪ＳＨＥＬＬ分析についてもう少し教えてくれたら助かります♪ |
| .ありがおうございます | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 03/06土22:48 #r23 「面白がって」いただきうれしいです。shel分析のことですが、昨年病院の若い世代の看護師・技師を対象にして、 報道された事故例と自験例を題材に「講義・デスカッション」を行いました。 その中でSHEL分析も一部行いました。その記録（概略）を載せる予定ですので ご意見いただけましたら有り難いです。 でも大変なのは分析よりも「じゃあどうするか？」の4Eのほうですね。 やはり参考書はホーキンスの「ヒューマンファクター」でしょうか。 |
| .勉強会 | 返信 △ ▽ |
ウルトラの父 02/28土22:24 #r18 ヒューマンファクター事始、JASのCRM講座を資料として勉強会を企画し1回目終了しました。興味のある人をつのって継続して行なう予定です。 |
| .ヒェ-ッ！「事始」で勉強会ですか！ | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/29日15:41 #r19 ヒェ-ッ！「事始」で勉強会ですか！JASCRMはともかくとして「事始」で勉強会とは・・・・間違っているところは なかったでしょうか？心配です。 私達は「アバウト」な人間が多く（「おまえが一番」といわれています？）、 「事始」は単なるLAN上での「読み物」としての想定でかかれていますので きちんと、文献や出典を記載していません。 あいまいなところもありますが、おかしなところ、「えーっ？これ違うよ」 というところがありましたら教えてくださいね。 ウルトラの父殿 「ウルトラを好きな子」の父 |
| .面白い！ | 返信 △ ▽ |
編集Ｓ−２ 02/29日21:38 #r21 こんにちは。当ＨＰを肴に勉強会ですか!!管理人Ｓ−１も書いておりましたが、 どのような規模で、どのように当ＨＰを資料として配布したのか、 そして（最も興味があるところとして）どんな意見が出たのか是非お教え下さい。 大変励みになります。 参考文献については、註解と共に整理して掲載しようと考えています。 |
| .情報交換しませんか（ヒューマンファクターズを学ぶ機会） | 返信 △ ▽ |
メンバーです 02/24火23:30 #r17 ヒューマンファクターズを学ぶ機会にはいろいろあると思います。特にセミナーや医師会、看護協会の研修などですね。 「あれはいいよ！」とか「これはちょっと」とかの情報はないでしょうか？ 実は私達のグループは一人が昨年たまたまあるセミナーに参加させていた だいただけで、あとは本とネット、その他は個人的なつながり、というわけ です。どんな機会があり、その評価は？という情報を教えていただける方が いらっしゃいましたら投稿お願いします。 |
| .こんにちは | 返信 △ ▽ |
編集Ｓ−２ 02/29日21:31 #r20 こんにちは。当ＨＰ編集のＳ−２です。ＨＦを学ばれているとの事ですけれども、医療従事者の方ですか？ 医療の側面からＨＦを検討しているものが思った以上に無いので、 いざ学ぼうとすると難儀しますよね。 ＨＰ上でＨＦ関連の研修会の開催スケジュール等も掲載できると良いかも知れませんね。 （更新頻度の問題がありますが…） 「メンバーです」さんのお知り合いが受けられたセミナーはどういったものでしたか？ ぜひ教えてください。 |
| .はじめまして | 返信 △ ▽ |
ウルトラの父 02/12木23:12 #r13 はじめまして。兵庫県の精神科病院で勤務している看護師です。HF講座大変興味を持って読んでいます。まだ未掲載の分を楽しみにしていますのでよろしくお願いします> |
| .こちらこそよろしく | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/14土22:56 #r14 ご覧いただきありがとうございます。以前にもこの欄に書きましたが、院内での（小）セミナーをネタにした院内LAN連載 ほぼそのままです。内容はもとより文章はごちゃごちゃでしょうし、あのと きのあれを参考にせよ、だとか非常にわかりにくいでしょうが、気楽にお読 みいただき、「ここは変じゃないか？」なんてご意見がいただければありが たいと思っています。こちらこそよろしく。 |
| .医療現場におけるヒューマンファクターとは | 返信 △ ▲ |
ユキ 02/11水14:51 #r12 はじめまして、私は医療現場におけるヒューマンファクターズについて興味があるものです。最近、新聞紙上をにぎわしている医療ミス等がありますが、医療業界では今も脈々と日本古来の悪習が蔓延っているように思えてなりません。 ｢ミス｣というメディアの書きぶり自体きにいらないのですが、それはさておき、医療業界に｢腹切り｣｢村八分｣など責任を人間一人に負わせて根本的な原因究明や再発防止に取り組んでおられるのかが疑問です。 航空界においては、ハード面についてライト兄弟が初フライトしてから約１００年間、研究に研究を重ねてきた結果として、未だ事故が無くならない現状に直面し、ソフト面に対してヒューマンファクターズを取り入れた訓練審査要領が義務化されています。 医療界においても各事業所各病院ベースで対応するのも良いと思いますが、全体を動かすような団体を通じて、法制化にしていくべきだと考えます。国民利用者の安全性と公共性に必要な運動であると思えるので、ぜひ頑張ってもらいたいです。 |