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| .おはようございます | 返信 ▲ ▽ |
神無月 05/30月08:36 #r194 さすが管理人さん！ご存知だったんですね。「一つの基準」としてですね。文章の中に「研究」と言う言葉が入っているので・・もうそのの段階で「難しそう」 なーんて拒否反応がでてました。そう思ってもう一度読んでみますね。本も 取り寄せてみようかな・・と思っています。 |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
管理人S-2 北海 男 10才 05/25水10:56 #r190 趣旨に反する書き込みだったため削除しました |
| .インシデント報告 | 返信 △ ▽ |
| こんにちは、管理人さん、昨年にやろうと決めて やっていなかった全社的なインシデント報告を始めました。 ぼちぼちですが集まり始めています。研修の中で集めた インシデントを含めるとページにして既に40ページを越えて いますので、CD（ハイパーテキスト方式）にしようかと色々 考えています。CDにした場合は文字情報だけでなく簡単な アニメーションも加えたりしています。それにしてもも 集まった報告の中には深夜帯だったり、業務開始から14時間 以上だったりと、生体リズムの谷であったり、「バテル報告書」 にある、起きている時間とアルコールを飲んだ状態との比較 などという疲労との関係が現実的に発生しているような 気がします。 |
| .re インシデント報告 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/19木23:53 #r187 橋村さん今晩はバテル報告書というのは皆さんご存知かもしれませんが「疲労、睡眠、サ－カ デイアンリズム」についてのバテル研究所という独立機関の報告ですね。 日本航空乗員組合のサイトで読めます。（恥ずかしながら名前は聞いた事があ ったのですが僕はまだ読んでいませんでした。「知ったふりサイト」の管理人 ですから、苦笑）こちらです。こちら 僕のいる病院でもきちんとしたインシデントをまとめたわけではないのですが、 ある主任看護師に聞いたところ、夜明け前（午前３時から６時くらい）にポカ ミスが多いようだ、といっていました。午後のダウンについてはわからないよ うでした。 また「当直あけの医者の判断力は酔っ払いとほとんど変わらない」という「文献」 も見たことがあります。 ハイパ―テキストにされる、ということは（ぼくはパソコンは苦手なのでわから ないのですが）インシデントの膨大な「電子デ―タベ―ス」みたいになるのでし ょうか？すごいですね。 |
| .またまた・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/24火12:52 #r188 橋村さん、管理人さん こんにちは！お二人が話されている「バテル報告書」の存在について私は全く知りませんでした。 管理人さんからのページを利用させていただき読ませていただきました。 まさに夜勤や時間外勤務のある医師、看護師は睡魔と疲労の中で仕事をしている のですね。本当は医師も3交代や当直明けの休みがあればいいのに・・現実は難しい。 昼間神経を使いながらOPをしてそのまま当直に入って夜中に起こされたり する事はしばしば・・。明けの日もそのまま日勤業務してOPして・・外来して 帰宅するのはその日の19時すぎ・・みたいな恐慌シフトで仕事している。 これが月2～3回ある。看護師も日勤をして深夜に入る。家庭をもっていると夕食作って食べらして片づけして 仮眠に入るのは20時過ぎ。また23時過ぎに起きて仕事へ・・。そらあー朝方事故も起こすよ。医師も イライラしてくるし話すのもイヤになって伝達ミス、抜かりも出るよ！ って思いながら読みました。勤務形態ね・・変えるのは難しいけど、うちでも調べてみようかな と思いました。 |
| .「疲れを知らない？」 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/24火22:50 #r189 一番危険なのは、特に看護師は若い事が多く、疲労を「感じていない」ことだと思います。元気がよいのはいいのですが、判断力が低下していることを自覚 していない。 脳の疲労を総合的に数字で表すのは難しいらしいのですが、機械さえ借りる 事ができればフリッカ―テストなんて素人でも出来ないでしょうかね？説得力 もありそうですし・・・ 医者の場合はそんな勤務体系があたりまえだ、ということになってしまってい ます。研修医の時代からね。僕の場合研修医のときは、日中すきあらば医局の 横の当直室の２段ベッドにもぐりこんでいましたが。 アメリカも結構厳しいようで、３年位まえに僕のいる病院にたまたまきたハワイ のレジデントは「ストレッチャ―の上で仮眠をし、ハンバ－ガ―ばかリ食べてい る。だからこんな体になってしまった（笑）ここで雇ってくれないかな―」と 嘆いていました。８０kg位ありそうな女性でした。 アメリカでもレジデントの労働時間は制限されたはずですけどね・・・・ バテル報告と同じサイトにアメリカン航空作成の「疲労」というビデオストリ― ミングがあります。こちら |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
管理人S-２ 北海 男 10才 05/19木17:04 #r185 当掲示板の主旨にあわない書き込みであったため削除致しました |
| .Deleted by Administrator | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-2 北海 男 10才 05/18水13:54 #r184 宣伝目的の書き込みであったため削除しました。 |
| .いよいよ明日です | 返信 △ ▽ |
神無月 05/13金14:12 #r179 明日５月１４日 以前管理人さんにご意見を頂いたＫＹＴの講義がいよいよ明日行なわれます。主任以上のスタッフと医師・・総勢４０名 受講します。今回は講義だけで１１月にグループワークをするようにしています。 「Ｍネット」から来てもらいます。 |
| .第一回目 | 返信 △ ▽ |
神無月 05/16月08:49 #r180 医療事故防止 危険予知研修会の講義 第一回目が終わりました内容と反応について・・内容は今回２時間という短い時間であったため 産業界と医療業界の事故防止に取り組んできたことの説明、指差し呼称の 推進、実践等でした。本来ならそのあと事例を出した危険予知の訓練を するのだそうですが・・今回は講義のみだったので、みんなの心にどれくらい 響いたか心配です。反応について、副主任以上幹部職員、医師全員に聞いて もらったのですが、アンケートに「内容が簡単すぎる」「自分達より一般職員 に聞いてもらったほうが良い」「もっと詳しい事を」「分析の仕方を」など さまざまな声がありました。私としては『管理監督者がきちんと理解していることが 最初のステップ。自分達が分かっているつもり・・なのではないですか？」 と問いかけたい。部下に指導するのは自分達ですよ！ってね。少なくとも私の ような事故防止について少しずつ勉強してきた自分でも、 今回の講義が有意義であったと思えるところがあったのに・・ってね。 朝からこんな愚痴を書いてしまってすいません。 |
| .おつかれさまでした | 返信 △ ▽ |
また当直中の管理人 05/16月22:22 #r181 講義のセッテイングごくろうさまでした。打ち合わせなども外部の講師ですと十分できませんしね。向こうもこちらを 十分知らないし・・・一回目は「一般的な話」になってしまうかもしれませ んね。 でも、「一般的な話」といってもじゃあ皆さんが十分理解していたか？とい うとそれは違うと思います。何かを注意したり、アドバイスすると「そんな ことは知ってます」みたいな反応はどんなところでもありますね。「じゃあ 知っているのに実行されていないのは何故？」というところが問題ですね。 そのまま、口に出してしまうとけんかになりそうですが・・・ みなさん「一回聞いたら、コロリとわかる（変な言い方ですが）」みたいな 講義を期待しがちですからね。そんなことができれば医療事故なんて簡単に 半分にできますね。 「分析の仕方」だって、ある計算式に入れると答えが出る、なんてことは ありえないわけです。まえに東電の河野先生が何かのときに「L-HでもL-S・ ・でもなんでもいい。思った事をリストアップしてみよう（というような内 容の発言で正確ではありませんが）」とおっしゃっていた記憶があります。 それを聞いて「分析」など上手くできない僕はなんとなく気楽になりました。 河野先生のおっしゃりたかったことは、事故の見方、発想を変えよう、という ことで形式にとらわれすぎないほうが良い、ということだと思いました。 で、神無月さんの今回の試みは「講演で何を覚えたか？」でなく、医療従事 者じゃない「外の眼」から医療業界にとっては新しい物の見方、というか ”新しいカゼ”を入れた、ということじゃないかと思うのですが・・・ でも、講演をきっかけにして必ず「誰か」は興味を持ってくると思いますが・・ ボクのほうは秋に、医療事故に興味をもっている若手心理学者にお願いして みようかと思っています。 その結果をこの連載に載せることができればとも・・（公私混同ですかね。苦笑）。 |
| .やっぱり！ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/17火09:26 #r183 やっぱり安全管理を手がけている方々 管理人さん、橋村さんはよく分かってらっしゃる！初めて来られた外部講師の先生との打ち合わせなど・・本当に時間が足りなかったです。 それにしても、管理人さんが書かれた「一般的な話」といってもじゃあ皆さんが十分理解 していたか？というとそれは違う。「じゃあ知っているのに実行されていな いのは何故？」というところが問題・・・そのとうりです。まあ初めての試みなので 賛否両論あるのは仕方ありませんが、費用の事を言われると耳が痛いのは確かです。 今回の講義でまだ副主任とか主任になりたての人は非常に反応が良かったです。 この人達に望みをかけて頑張ってみますね。 |
| .難しいですよね | 返信 △ ▽ |
| 危険予知訓練お疲れ様でした。 私も会社でヒューマンファクターの研修を始めたときに 「何それ？」「そんなんで安全研修になるのか」とか 「○○屋は○○屋向けの研修が・・・」なんて何も知らない 役員達に言われてショックを受けました・・・それでも事故 分析のほか研修を続けた結果、事故が大幅に減ったので少しは 認めてもらえたのかもしれません。継続は力なりとも言うので 今の活動を続けていけば数年先には良い効果が得られるかも しれませんね。私自身は今、メンタルヘルスに関する研修への 偏見をとるために色々やっているのですが・・・この問題は特に 企業では難しいです。 |
| .質問しても良いですか | 返信 △ ▽ |
匿名さん 05/12木07:26 #r176 名前は匿名ではいけませんか？> |
| .どうぞ | 返信 △ ▽ |
当直中の管理人 05/12木20:40 #r178 こんばんは 管理人です。匿名でも何でも結構ですが、バンドルネームというのでしょうか、なにか仮の お名前で投稿していただくとありがたいです。 また私達は「質問に答える」というような知識も経験もありませんが、どなた かから答えていただけることもあります。 どうぞ気楽にご意見を記載してみてください |
| .恐怖の院内巡回！ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/06金08:53 #r168 連休中もJRの件はたくさん報道されていましたね。この段階ではJRの態度や勤務体制や職場環境についての報道なのであまり詳しくは見ていません。 いつも連休明けの時は病院へでてくるのに勇気がいります。なぜか？って 休みの間に｢事故」がなかったかしら？トラブルはなかったかしら？ってね。 まあ呼び出しは来ていないのがなによりなんですが・・。管理人さんはこんな 気持ちになった事ないですか？ 今から院内巡回に出かけてチェックしてきますが、怖いのは「こんな事があったのなら 早く連絡してよ」っていう事を発見したとき！この時は非常に焦ります。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/07土15:18 #r169 連休とはいっても「貧乏暇なし」（苦笑）で休んだのは２日間であとはいつもとそう変わらない生活でした（予定の手術やら検査がないのでその分は暇）。 安全管理の全体の「責任者」の立場ではないため、自分の担当する部門と自分 が主治医となっている患者さんになにもなければOKという、比較的気楽？な立場 です。でも、見えてしまう「危険」に対して、どうも口を出しすぎるところがあり 最近はちょっと嫌がられています（笑） |
| .同じです！ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/09月08:37 #r170 実は先日１つ出た「ひやり・はっと」報告から原因として①当院スタッフの焦り②機器の不具合の可能性・・がある事象があり②の業者へ調査を依頼しました。 業者側は連絡してくれた事に非常に真剣に取り組んでいただき、結果同機種の機械 が入っている病院での調査、対応をとると言う報告を受けたのですが、当院の上層部の 約1名から、こんな言葉を受けました『病院の恥じを出して！』と・・。 私は耳を疑いました。セーフティマネジメントの委員会へ出ている人なのに！！ と涙が出ました。実際私たちは指摘や、注意や改善を進める仕事です。いつも うっとうしがられています。本当に孤独で地道な仕事です。 |
| .見方を変えてみてはいかがでしょうか | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/11水07:49 #r173 人間の脳は長い人類の歴史の中で進化してきました。その中で最も画期的と考えられていることは、確かクロマニオン人と記憶していますが、洞窟の 中で発見された古代人の骨の側に花の化石が発見されたことです。このこと で、人間は仲間の死に花を手向けて涙を流すようになったと想像されていま す。人間の古い脳には動物と同じように防衛本能が備わっていますが、新し い脳には同じ人間や動物をいたわる慈悲の心が加わっています。ただし、こ れは個人によって多少異なります。上層部の人も、自身の近親者が不幸に 会った場合には涙を流すのでしょうが、病院においては自分の地位を守る 防衛本能が他人の命をいたわるという慈悲の気持ちにまさったのでしょう。 安全や事故防止という仕事は、新しい脳が高度に発達した人間にしかできな いことです。組織で安全が重要視されるようになると、出世のためにこれを 利用しようとする人が出てきます。また、安全を人質にして労務問題で優位 に立とうという団体も出てきます。さらに悪いことには、自己顕示欲を満た すために、中途半端な知識で安全やヒューマンファクターの専門家を装う 人も出現します。欧米でもこのような人間がいて、Cosmetic Compliance （装った安全重視、つまり、やっている振り）と呼ばれています。これに 対して、本当に人の死を痛んで真面目に安全に取り組もうとする人は、この ような「下等な」人間からはうっとうしがられます。彼らにとっては「太 陽と真実は眩し過ぎる」のです。残念ながら、現代社会はこのように防衛 本能や出世意欲しかもたない人間が組織の中で出世するようにできているの も現実です。しかし、あなたにとってはどちらの生き方が本当の幸せでしょ うか。自身、あるいは自身が属する組織の利潤を追求する行為で見知らぬ誰 かが不幸にならないように思いやるという安全活動は、他の人間の人権を 守るためのものだけでなく、自身が人間らしく生きるための最も高度な活動 なのではないでしょうか。孤独で地道な活動かも知れませんが、それを 一番評価してあげられるのは自分自身なのです。 |
| .そうですね | 返信 △ ▽ |
神無月 05/11水12:15 #r174 私は安全に専任で取り組み始めてまだ1年なので、今まで無我夢中で動いてきました。だからかよけいに「考え方に間違いはないのか」と自問自答の毎日です。 周りの人の中では「正しい事をしているから、自信をもって！」と励まされる事も ありなんとか1年が過ぎたところです。安全推進養成講座へ行ったり他の セミナーへ行ったり・・まだまだ勉強不足なのでこのHPを見て参考にさせています 上層部の間違った防衛本能＝事故の隠蔽や再発の引き金になるということ を、分かってもらうには時間がかかりそうです。 おっしゃるとうり自分自身が後悔しないような対応をしていきたいと思います。 患者さんを守る事が自分達や病院を守る事に繋がりますものね |
| .はじめまして | 返信 △ ▽ |
はる mailあり 05/02月11:28 #r156 はじめまして。病院で安全委員のメンバーをしています。 現場では、インシデントレポートの分析と委員会での報告。 対策を現場に返して…はてさて、どこまで伝わっているのか。 転棟転落予防にも携わっており、悩みながらの検索で こちらにたどり着きました。 今年度は、グループワークを利用して、 少しずつでも勉強会を充実させたいと考えています。 ここの講座の内容を勉強会で使わせて頂けると嬉しいのですが、 よろしいでしょうか？ |
| .どうぞご利用下さい | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/02月19:56 #r158 はるさん、こんにちは内容に「保証」も「責任」ももてません（苦笑）がどうぞご利用ください。 但し、たったひとつだけ条件があります。 「ここ変だな」と気がついた場合はこっそりご連絡くださいね。 |
| .ありがとうございます | 返信 △ ▽ |
はる mailあり 05/03火22:54 #r161 ご快諾、ありがとうございます。>「ここ変だな」と気がついた場合はこっそりご連絡くださいね。 うはっ。そういうことに、気づけるレベルになりたいです。 これからも、どうぞよろしくお願いします。 |
| .なにをインシデントとして認識できるか？ | 返信 △ ▽ |
ため息 05/02月03:04 #r154 インシデントだと思えることに無感覚、注意しても聞いてもらえず。自分は悪くない、これをやるべき人の手落ちだと、、システム分析なしで、当事者だけの問題になってしまっています。レポートもあったりなかったり。 おかしいんちゃうか？言っていたら結局、職場で浮いてしまってしんどいです。 ＪＲの事故の被害者の家族の人が世の中がゆるんでしまっている。自分もそうかもしれんっておっしゃっていた事が心にささりました。 被害者となるかもしれない人に対して今の職場の状況ではなにかが起こってもＪＲのように（言いすぎかもしれませんが）言い訳、自分たちはやるべきことをやっていたって 言うのかな？ 隠れたインシデントではなく、気がつかないインシデントが重大なアクシデントにつながるように思えます。 この状態で仕事できないなぁって感じても、どうにもできず。 具体的になにがあってどうしたとか言えないだけに、愚痴だけで終わってしまいますが。 やっぱり、本音と建前で安全管理をやっているようでゆるんでいるって言われた言葉はつきささりました。 |
| .私たちの仕事・・ | 返信 △ ▽ |
神無月 05/02月09:45 #r155 「ため息」さんの言われると通り・・『何をインシデントとして認識出来るか』まずはそこからなんですよね。大きな事故の火種を体験した人も気づかなければ それまで・・。JRの上層部の人達は現場の意見、話、苦悩をじかに聞いた 事があったのかなー？と思ってしまいます。一人一人の話を誰かが聞いていれば ・・誰かが「このシステムはいかんぞ！」と言えるひとがいれば早い改善になった のでしょうが。こういう時に第三者面接っていうのが効果的なんですけどね。 上下ではなかなかいえなくても別の職種の人には話せる・・。 私もまだまだ経験不足ですが昨年やった160名の個人面接は非常に有効でした。 いろんな『危険』を見つけることが出来て一つずつ改善していっています。 大きな病院とか企業は無理でしょうが就職何年目の人・・とすれば動けるのではな いでしょうか？この面接の時に「○○のようなことも大切なインシデントになるから 知らせてね」と話すと「えー！こんな事もですか？」と質問が来る。 これが大切なんです。ここで時間をかけて話すと「なるほど」と分かって貰えることが あります。ところでJRの事故について悲しい事に「国民」が選んだ政治家が「民営化」 にし「競争」させてしまった事がこういう会社を作ってしまい社員を「時間厳守人間」に 「罰則」つきでつくり上げた結果です。 「在院日数」「DRG」等々病院への締め付け？が間違った方向に進まないように 注意しなくては・・。 |
| .過去のアクシデントの分析さえ | 返信 △ ▽ |
ため息 05/02月16:19 #r157 職種の責任にされて、なにが問題だったのか 噂話のように耳に入ってくるのみの過去のアクシデント。改善しなければならないことを提言しても、重要ではないと判断。 もちろん同僚の中には同意見の人もいますが、トップダウンの指示での業務を続けていて提言する機会さえありません。 会議も上層部の連絡を伝達うける状態。疑問を聞く機会もどなられて却下されてしまう。職場環境、、、 自分も直接関わっていなくてもインシデントに対して情報共有しよう。 他職種が今回原因でも途中関わる中で、私たちが関わることで未然に防ぐことができたのではないかと考えてしまうのです。 でも、自分たちはそんな部分には関係ないと、人的要因だけの問題で、その人に注意してくださいのみ。 安全対策として使用しようと決めた物品に関しても、購入されないか、いつのまにか使用しないようになっていってしまっています。 今 安全対策以上に重要な事が組織の中で進行しているんでしょうね。 あと、人的要因に関しても、組織の中で上下関係がいまだ残っている職場では言える人、黙らなければいけない雰囲気にさせられている人、、、 人命に直結する職場で繰り返すインシデント、アクシデント、、わかってもらえない無力感よりも恐怖感を感じています。 過ちは起こるもの、でも起こさないように気づき改善していきたいと思うのですが、、 上部から業務からはずれるように言われてしまいました。 今の組織の中で発言の機会も完全に失われてしまったわけですが、事故の恐怖感から遠のけたと感じてしまう自分もいます。 いやな自分です。 薬飲んでいても不安感が襲ってくる今はしょうがないのかなと納得しようとしています。 ＪＲ，管制官 ニュース見て自分の職場に置き換えて考えてないでしょうね。うちでは。 休業明けがどうなるか、でてくるのはため息とアクシデントの被害者になった家族の人たちのことばかりです。 今後のことは意見をいう立場になくなりましたから、 |
| .私たちの仕事・・ | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木03:53 #r165 神無月さんのお気持ちはよく理解できます。しかし、こういう時期だからこそ、誤解を恐れずに言わせていただきますと、人を死なせるかも知れないと思いな がら仕事をしている人は一人もいないと思います。どこでどういうことで人命 を失うかは誰も予測できません。ただし、サラリーマンですから、多少のリス クは冒しても立身出世したいと思う人は大勢います。結果責任ということで、 こういう個人、組織が事故の後で槍玉にあげられます。しかし、重要なのは、 事故が起きる前に個人や組織はどのように考え、行動すべきかということでは ないでしょうか？それは、神無月さんがおっしゃるように、営利競争を避けたり 民営化を回避することでしょうか？もしそうだとしても、企業は絶対にそのよ うには行動できません。これまでも大事故が起きる度に、マスコミなどでその ような非難が繰り返されてきましたが、事故はどこかで起こりつづけています。 ご遺族のお気持ちを考えると言い難いことですが、もうそのような表面的な ことをいうのはやめて、全く新しい方向に向かおうではありませんか。責任者 を血祭りにあげて事故がなくなるのであれば何人処分しても構いませんが、それ で済まないことは誰もが知っています。新しい方向とは、普段から真のリスク マネージメントを実践しつづけるということに尽きます。それには、本当の リスクマネージメントの専門家を大勢育てるしかありません。それこそが、２１ 世紀における人類の課題といえるでしょう。早く真の原因を突き止めなければ、 私たちが同じ目に合うかも知れません。JRを責めたい気持ちはわかりますが、 JRが特殊な会社とはいえないことが問題なのです。 |
| .医療分野では | 返信 △ ▽ |
ため息 05/05木12:51 #r166 インシデントの認識不足が人命に関わるアクシデントの直結しているんです。認識できる環境づくりに努めていきたい、、、いくべきですね。 先日はいろいろ考えすぎて逃げていたようで、、、反省 |
| .JR西日本の事故 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/26火12:35 #r142 安全管理を受け持っていられる方は私を含め人ごととは思えないと思います。背景が明らかになる毎に緊張が走ります。個人と会社・・。相互の要因が重なり合って 不幸にも大事故を引き起こしてしまいました。果たして会社は「乗客の安全第一」と いう大切な事を常日頃指導していたのか？反対に「時間厳守！遅れたら減給、ボーナスカット 、解雇だ！」を第一に教育していたのでしょうか？また以前にもインシデントやアクシデント を起こしている職員への教育は？・・とついつい考えてしまいます。 同じ「人の命」を預かる私たちは「何が第一か」を見失わないようにしなくてはいけないのに やはり、「作業優先」になっている現状がインシデント、アクシデントが減らない大きな原因 となっています。リピーターについては以前もご相談しましたが所属長との面接が行なわれました。 個人を責めたくはないけど組織（システム）での対応にも限界がありますからね・・。 |
| .他人事ではありません | 返信 △ ▽ |
| インシデント報告は免責により正直に報告できる。そしてそのインシデント 報告を今後の事故予防（あくまでも予防です、絶対安全はないので）に 役立てる。４０ｍのオーバーランを８ｍで報告した、なぜなら罰則が待って いるから、なぜオーバースピードだったのか、遅れると罰則があるから。 ところで、オーバーランや１分や2分の遅れが重大インシデントにも 匹敵するようなことなんでしょうか？機関車を運転すると（保存機関車） 雨の日と晴れの日でブレーキのタイミングが違うのが分かります。 通勤電車となえれば駅での乗降により重さが変わりブレーキにも影響が、 更に秒単位の時間で走れ、遅れるな、定位置で止めろ、焦りが生じれば 正常な判断が出来なるのが当たり前。神無月さんの仰るとおり、表面的 には「安全第一」を掲げていながらも、「時間厳守！！」を優先して いたのかもしれません。しかし、その背後には過剰なサービスを求め、 ている今の社会の風潮があるかもしれません。まさに安全は不安定。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/27水08:42 #r144 私が住んでる所は先日黒潮鉄道の事故があった県で地下鉄もない田舎です。1分30秒の遅れがそんなに大変なことか・・分かりません。黒潮鉄道の事故も 原因や背景がまだハッキリしていないのですが、今回の事故には非常に強い 精神的プレッシャーがかかっていただろうと言われています。人間の心はいとも簡単に 自分中心で考えてしまうという欠点があります。病院でも「自分の仕事を早く終わらせ なくては」という気持ちが「まあここは省いて」「これとこれと一緒に・・」という 行動につながってエラーを起こす。本当に『何が大事か』耳元で言って回りたい 気分になるときがあります。本当に橋村さんの言うとうり安全は不安定ですよ。 オーバーランの『嘘』本当にそうさせたのは「罰則」でしかないのでしょう 「40ｍで1週間停職」と8ｍとの差・・。橋村さんの言われるとうりもっと早くなぜ オーバーランを引き起こしてしまうのか、そうしない為にはどうすればいいか・・ を考える事が乗客を守れたでしょうに・・。 |
| .社会安全性の綻び | 返信 △ ▽ |
| 確かに強い精神的プレッシャーによる焦り、その他、疲労などの影響 もあったのかもしれません、焦りはスリップはを発生させるなんての もあるし、神無月さんの仰るとおり、"人間の心はいとも簡単に自分中心 で考えてしまう"、そして「日勤教育」とやらを逃れるために乗客の 安全は忘れる。訓練を重ねた運転士さんで本来であれば、線路の状況、 制限速度は頭に叩き込まれているのが、目の前の定時運行という 目標に一点集中してしまった。しかし、そのような時にこそ、落ち着い て行動できる人が運転士としての適性があると思うのですが・・ 土佐黒潮鉄道の事故もビックリしました。あちらはあまり現場の意見 を取り入れてなかったようですね、ATSの位置があまりにも駅に近すぎ る。いつかは起る事故と現場のベテラン運転士さんも言っていた様で すね。 |
| .「いつかは起こる・・」 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/28木14:13 #r146 その通りです。この「いつかは起こる」の言葉は冷や冷やします。きっと安全管理に関心のある方は身にしみて感じていると思います。 どうしても事故が起こった後「そういえば・・」なーんてことになっているから 「事故の起こる前」っていうのがなかなか気づかない。だから「ひやり・はっと」 書いて私に教えてね・・と話をしているけど・・きっと事実の半分ぐらいだろうとふんでいます。 私は「患者さんの安全が最優先」というマインドコントロールを職員にして回ろうか と真剣に考えています。 |
| .いつかは起る | 返信 △ ▽ |
| 恐らく、「いつかは起る」という言葉は、色々な業種、それも 現場で言われている言葉だとおもいます。他社との差別化、競争 となればコスト意識を持て、顧客満足優先、生産性と安全は相反 するものだから、そうするとどうしても忘れがちになる安全が犠牲 になる。「人間は安全を忘れる動物」とはよく言ったものです。 そして事故後にあるのが、誰かが（社長などが）責任を持って止める 、そして報道もそれを求めているかのような報道をする、そして 「また遅れが出た」「オーバーランした」などと書き立てれる一部の 報道にも正直言って、ウンザリきます。 >マインドコントロール、頑張ってください。私も安全研修やメンタル ヘルスの研修をしますが、安全はまだともかく、メンタルに関しては 偏見が多いのか、事前予防という目的でも理解されず、なかなか 難しいです。そして悩んで悩んでボロボロになったころ相談に来る・・ |
| .個人事故―組織事故―社会事故 （１） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/28木23:35 #r148 神無月さん、橋村さんこんばんは。けっこう忙しかったのと、マスコミの初期の報道はセンセーショナルに書いた り、「ある意図をもって」小出しにされた情報で世論を一定の方向に誘導しがち なので、少し落ち着いてから考えようと思っていました。 ただ、事故を人ごとではないという思いはお二人と同じです。 報道される記事を細かく読んだ訳ではないのですが・・ 橋村さんの「過剰なサービスを求める社会が背後にある」というご意見は本当 にその通りですね。そしてその「社会」はどのようにして現在の「過剰なサービ ス」が提供・維持されているのかを考えようとしたことがない。そんな「社会の 要請」（実は過剰な競争）に応えるべく組織は（安全があって初めて成り立つ、 という原則は唱えながらも）目標構造をいつの間にかとり違えてしまっている。 そしてそれを職員にも「強制」するという構造になっているわけです。 黒田勲先生が2年くらいまえに「無理をさせ、無理をするなと、無理を言い」 というサラリーマンの哀歌にたとえて、こんなことをお話ししていたというこ とです。又聞きですが。 「日本型の安全」は安全の問題をシステムとして保証しようというのではな く本音と建て前の乖離を現場（個人）の裁量や努力でなんとかしている、とい う特徴がある。例えばラインでトラブルがあっても規定どおりにラインを臨時 に止めて点検修理するのではなく、何とか芸術的な運転をして次の定期点検ま で持たせる、というようなことが評価される。 （多分）こんな状態で作り上げられている「たまたま、事故にならなかった」 「たまたま定時だった」のを「社会」も「組織」も（場合によっては個人も） 「安全」と評価しているのでしょうね。そしてそれがあたりまえだと「わずか の遅れ」に不満を言う。そして「危ない安全」がつづくと組織のベクトルは 「経済性」へと向かう、と「組織事故」に書いてありますね。 「インシデント」の背景要因として「定時への心理的・現実的圧力」が指摘さ れていた最近の航空も同じようですね。定時運航の為に（いままで動き出す前 にしていた準備作業を、誘導路を走行しながら行っても良い、と）「マニュア ル」まで変更（省略）されてしまっているということです。 （２）へつづく |
| .個人事故-組織事故―社会事故（２） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/28木23:53 #r149 （すみませんまとまりのない「続き」です）よその業界の悪口ばかりでなく、同じようなことを我々の世界で振り返ると、 （政策としても経済的にも誘導されている）過剰な「入院日数の短縮化」志向 が気になります。「医療の質の向上」などと一緒に語られ、「うちは現在○○ 日だ」と自慢されます。確かに無駄な入院は減らさなければならないと思いま すし、出来るだけ早く返してあげたい気持ちはもちろんありますが、場合によ っては目標構造のとり違え、になってしまうおそれがあります。 また４月からの個人情報保護法実施による現場の混乱も（否、法律そのもの が）医療事故を誘発する恐れがあります。 もうひとつ、今回の事故に関連して、驚いたのは病院の職員の中にも「重大 な事故を起こしたのだから、運転士は逮捕されて当然」という考えがかなりあ ることです。 「じゃあ、患者さんのためにと思って急いでつい確認せずに輸血の取り違えを した、ような場合。自分が逮捕されて当然、と思う？」「同僚が忙しそうだっ たので仕事を換わってあげた。そこでエラーをした。それが事故に結びついた、 ような場合は？」「事故を結果の大きさから評価していいのだろうか？」「ま して、我々と違うのは車両の先頭にいる本人は何かあったら一番先に自分が死 んでしまうよね」と話すと、考え込んでしまうのですが・・・・ 「事をわがこと」と考えるだけでも「安全知識・意識」は醸成されると思う のですが、僕らの力が足りないせいか当院の安全文化もまだまだです。 幸いなのは、「犯人」の欲しいマスコミがＪＲが小出しにする運転士の情報 にとびつき、それとなく運転士の個人の問題を取り上げるのですが、失敗学の 畑村教授が今日「スピード違反はひとつの要因かもしれないが、ひとつの失敗 をが事故につながらないようにするのがシステムだ。小出しにされる運転士の 個人要因で決着をつけても何もならない」とマスコミやJR西を批判し、労災防 新書などの正田先生も（詳細は不明なので、と抑えながら初日に）「定時への 異常なプレッシャーが影響しているのでは」述べられ、航空・鉄道事故調査委 員会も最初から、「複合要因だ」と述べていることです。 「事故調査は再発防止のため」という原則に立った調査を期待したいです。 僕は事故の犠牲となったかたがたもお気の毒ですが、反論の機会も奪われた 「当事者」である運転士と人前で悲しむことすら憚られているであろう運転士 のご家族がお気の毒でなりません。 追伸：「１０―２０分の遅れは日常だった」という情報もあります。とすると ダイヤそのものが無理な設定だった、ということが証明されていること です。まさに「事故は会議室で用意され・・・・」です。 |
| .土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/29金18:15 #r150 昨夜教えていただいた情報ですが、この事故とその背景に関してヒュ―マン エラ―の専門家で立教大学の芳賀先生が明日あさ８時にウエイクアップという 番組に出演されるそうです。 |
| .本当の安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいない | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 04/30土03:18 #r151 初めて参加させていただく者です。こういった顔が見えない安全に関する関するﾁｬｯﾄでは、正論を述べると必ず誰かがﾌﾗｽﾄﾚｰｼｮﾝをもつというといわれてい ます。そのために皆さんは努めて紳士的に意見を述べられていますが、この事 故では100余名の方々が亡くなっていますので、敢えて正論を述べさせていた だき、反論を交えた皆さんのご意見を待ちたいと思います。鉄道に限らず社会 の様々な分野でこのような痛ましい事故が起こっている背景には、官、産、学 を含めて本当の安全の専門家がいないということがあります。こういう私も評論 家の粋を出ません。この事故に限っていえば、運転手の方の過去の行動を云々 する前に、これまでの内外の類似事故に目を向ける必要があるでしょう。一般 的に、人間が何かを強く意識した場合には、ﾃﾞｨｽﾄﾗｸｼｮﾝという落とし穴には まって、顕在意識ではなく潜在意識で行動するようになります。しかし、ﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀｰでもこの分野はほとんど研究されておらず、専門家がいないのが現状です。 鉄道工学でも、中目黒で起きた営団地下鉄（東京ﾒﾄﾛ）の事故でいわれた「せり 上がり現象」はまだ解明されていません。最近の車輌で多用されている空気ﾊﾞﾈ はﾊﾟﾝｸしていなければ脱線に結びつかないと考えられていますが、はたしてそう なのでしょうか？私も評論家としていわせていただければ、わが国には本当の 安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいないのが現状です。現在の日本人は人間の生命 を大切にする国民として世界に知られていますが、このような場で本音の議論 を重ねながら本当の安全やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家を育てて、事故防止の分野で世 界に貢献することが、100余名の方々の死に報いることになるのではないでしょ うか。事故調査機関が正しい原因調査をされることを切に期待します。 |
| .re「専門家がいない」? | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/03火17:29 #r159 皐月 さん ご投稿有難うございます。管理人です。 自分の身の回りのことで精一杯で、あまり考えた事がないので、本や論文を書 かれたり、講演等でお話をされている方々は一応専門家だと思っていましたが ・・・・ 意見などというより単なる感想です。 ただ、安全やヒュ―マンファクタ―は心理学、認知科学、人間工学、生理学、 ・・・といったいろいろな分野にまたがる学際的分野ですよね。その上で個々 の専門分野（今回ですと鉄道）での事故となりますと、何でも知っている個人 の専門家はなりたちません。チ―ムとかネットワ－クとして「専門家」がなり たてばよいような感じがします。ですからチ－ムを作れる人、コ―デイネ－ト できる人が専門家といえるような気もします。 社会的大事故のようなときにはそんな感じになるのでしょうが、私達の現場レ ベルでは、実際には軸足をあくまで現場に置いた人間（現場の知識や専門領域 の知識が十分に有る安全担当者）がＨＦの知識・見方を身につけていくのが現 実的なような気がします。 「事故調」レベルでも当該機を操縦できる現役の機長がメンバ―に入っていな かったり、警察との関連や権限の問題、人員の問題もあるようですが、とりあ えず常設の委員会となったのですからＮＴＳＢとまではいかなくとも、期待し て見守るしかないと思います。 医療に関しても監督官庁の厚生労働省から独立した第三者機関がデ－タの蓄積、 分析、現場へのフィ―ドバックが必要です。私自身は名古屋の加藤良夫先生の 提案する案をひそかに応援しているのですが・・・ 追伸 Distractionにつきましてはテキサス大学のHelmreich教授が「医療と産業界 に共通するヒュ―マンエラ―の直接原因」のひとつとして挙げられていること は知っていましたが言葉としてしか知りませんでした。 素人の雑文集ですが今後ともよろしくお願いいたします |
| .re「専門家がいない」? | △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木03:06 #r164 さすがに管理人さんだけあって、バランスのとれたお考えだと感心します。また、専門家をこのように考えている方が多いと思い、あえて投稿させていただ きました。私は、専門家といえるかどうかの判定基準として、物事（専門の分野 に限ってもよい）を的確に分析して有効な改善策を見出せる人物かどうかをあ げたいと思います。こう考えると、安全やヒューマンファクターの世界では、欧 米の受け売りであったり、色々な説の単なる寄せ集めで講演したり本を書いて いる専門家が多いことに気づくはずです。エラーは自分では気づかない潜在 意識の世界で起きますので、パイロットや医師などの現場の代表がヒューマン ファクター分析に長けているとは限りません。また、大勢で分析すればチーム ワークでよい分析ができるとも限りません。分析はセンスであり、ほとんど職 人芸といっても過言ではありません。本当はこのような才能をもった人材を育 てるとか選抜することが事故防止の手始めなのですが、「悪貨は良貨を駆逐す る」の例えのごとく、自称専門家がこのような人材の育成を阻んでいるのが現 状です。また「良薬は口に苦し」といいますが、本当の専門家の話が一般受け するとは限りません。もっとも、メリケン粉を飲まされても効くと信じている 患者は回復するといわれますので、エセ専門家の話が全く効果がないとはいえ ないのかも知れません。本当の専門家が育ちにくいというのは日本の社会全般 にいえることですが、人の命を預かる安全やヒューマンファクターの世界では それを容認してはいられません。今回のJRの事故でも、運転手の人権を蹂躙す るような専門家の意見が多すぎますね。前駅で停車できなかったことと、脱線 転覆したことが同じ車輌故障に起因したものであれば、運転手は被害者の一人 である可能性もないわけではありません。医療の世界でも、専門家による間違 った分析で間違った対策をとっている例がないでしょうか？バーコード付きの リストバンドで、患者取り違え事故がかえって増えることはないのでしょうか？ 人命に関わることでは、お互いに謙虚でありたいものです。 |
| .「専門家がいない」? | △ ▽ |
皐月一九郎 05/05木13:06 #r167 管理人さんがHelmreich教授の名前をあげられましたが、このような場で個人の考えについて批評するのは相応しくないと思い避けていました。しかし、これは 人命に関わる非常に重要なことですので、コメントさせていただくことにしまし た。もちろん、反論される方も多いと思いますが、健全な議論ができればと期待 しています。ご承知と思いますが、Helmreich教授のThreat & Error Manage- mentは、人間は特定のThreatの下でエラーをするというエラー理論に基づいて います。しかし、人間の脳の情報処理はコンピューターなどと全く違って、エ ラーをしながらいい成果をあげられるようにできています。従って、エラーの 要因となるThreatを探ってそれをなくしたり、気をつけるなどというのは現実 的でありません。人間が住む環境にはThreatが無限に存在しており、それを忌 み嫌っていては生きてはいられません。そもそも、「Threatに気をつけてエラー をしないように」などというから、人間は萎縮して余計にエラーをするように なります。「人間はエラーをするから他の動物とは違う」とゆったりした気持ち で行動する方が、かえってエラーしないのです。人間の脳は動物と同じで、何か あるとその対象に意識を集中させるもので、それがDistractionです。これは 人間に不可欠な機能であり、Threatでも何でもありません。人間にはそれを補 う機能が備わっていますが、社会環境の変化でそれをうまく働かすことができな くなっているのがむしろ問題なのです。なくせないものをThreatといってなく そうとしても、埒があきません。むしろ「エラーをエンジョイする」という余裕 が必要でしょう。わが国の一部の専門家がよく評価することなくHelmreich教授 のＣＲＭを直輸入していますが、そのような方々の反論を期待します。もちろん、 Helmreich教授もこのような反論があることをご存知です。 |
| .おわび （土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演の件） | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/01日01:14 #r152 申し訳ありません。余計な情報を流してしまいました。「土曜の朝８時に芳賀繁先生が出演」と何も確認せずに書いてしまったのです が、ロ－カル局？らしく（地方の）僕も見ることが出来ませんでした。 でも、ご本人の意図とは違ってテレビ局によって（単純に「悪玉ＪＲ西」とい う）スト―リ―が出来上がっており、たった２回の質問に答えるというものだ ったようです。 マスメディアの報道は本当に疑ってかからなければ・・・ |
| .人間はミスをする動物 | 返信 △ ▽ |
| 芳賀先生ということで、心を動かされましたが、結局出かけてしまいました。 今の報道（特にテレビ）は視聴率を稼ぐために、センセーショナルに報じる から・・・マインドコントロールされないよう遊びに行ってきました。 それでも遺族の中には、冷静なのか「中にいる人（JR）を責めても何もならない、 貴方方を含めて今の日本の安全がゆるんでしまった」と涙ながらに言って いるシーンがありました。第三者の私ですから、そのように思って組織エラー だの社会風潮だのいえますが、自分が遺族だったら、あの人のように 言えるだろうか・・・気持ちを考えると（解らないのですが）辛い。 もう、「運転士の素顔」に迫るような報道も止めてもらいたい。 家族も辛いのだ。きっと。 |
| .事故に対する反省 | 返信 △ ▽ |
事故ﾁｬﾝ 05/03火17:37 #r160 > JR西日本の村上安全管理部長の態度、皆さんどない思います、事故の犯人は置石だとくどくど言い訳しよって、今度は安全装置の設置より も運転再開だと、大臣談話で運転よりも安全装置が先だと言われ、 撤回の上私見でした、まったくもって反省をしとらんじゃないか、 このような部長は即刻リストラをすべきじゃ！！！。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/04水00:23 #r162 「ＪＲ西」に関しては２６章（だったかな？）にちょっと書きましたが、安全問題以前にだいぶおかしい組織のようです。「６０秒の遅れ」へのいじめで自 殺に追い込まれた運転士もいますね。ぼくも悪口雑言いいたいことはたくさん あるのですがここはその場ではないと思いますので・・・ |
| .前向きに | 返信 △ ▽ |
| 事故は起ってしまったもの、誰が責任を取るのかでなくて 今後、このような事故を予防（ゼロにはならない）するには どうするべきかを検討すべきです。人間は不注意になる動物、 人間は時速7km/h程度で衝突したときに耐えられる程度の強度、 そして残念なことに、「人間は安全を忘れる動物」誰も事故を 望んでいる人はいません。便利さの影には必ず危険が潜んでいる。 |
| .サバイバルアスペクツという視点 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/09月19:22 #r171 事故の原因や組織背景、社会的背景の追求ももちろん大事ですが・・・脱線は起きたとして・・・・少しでも人的被害を軽減する、生き残る可能性を 探る、という視点をサバイバルアスペクツといいます。NTSBの事故調査報告に 必ず含まれている一項目だそうで、TASKからもその視点をもって調査すべき、 と声明が出されています。 で、素人ながらこういう順で考えていくことができそうです。 1)「カーブでの脱線の防止策」 スピードには対応していない新しいATSがついていれば・・ 脱線防止の線路であれば・・ 線路の問題―きちんと高低差をつけていれば（乗り心地優先で内外の線路の高 低差の基準がゆるめられていた） 2)「脱線が起きた場合の被害の軽減」 もう少し車両が頑丈だったら・・（地下鉄日比谷線事故でも指摘されていた、 車両の強度の基準があいまい。 15Ｇに耐えろというのではありませんがあま りにもひどい） 線路とマンション（住宅）の距離がもうすこしあれば・・（線路と住宅との距 離の基準、もう少しスペースがあれば、また障壁があれば斜めに衝突し衝撃は 軽減できたかもしれない） 3)「事故の拡大防止」 対向車線 ２重衝突の危険 今回は運良く100m手前で止まった。その運転士の 非常停止信号でその地区の他の電車をとめることができた。 4)「被害者の早期救出」「治療」 レスキューは？「避ける事が出来た死」はなかったか？ 殆ど即死、といわれているが、生存者の証言では何人もが声を出していたそうだ。 トリアージ、救急と病院の連携、搬送後の死に「避けることの出来た死」はなか ったか？ 「現場」で頑張った方たち、突然搬入された病院のかたたちはきっと最大限の努 力を数日間休みなく続けたに違いありません。しかしきっと「働いた充実感」と ともに「もっとこうあれば・・」と悔しい思いをしているはずです。それを掘り 起こしていくのもサバイバルアスペクツです。 こういう考え方は私達の現場でも必要です。「原因」と「結果」の分析と対策は もちろん必要ですが、（必ずしも「事故」でなくとも、）何か合併症がおきた、 予想どおりにならなかった、というような場合、「もっと○○があれば・・」 「もう一人いれば・・・」とかですね。聞きようによっては「負け惜しみ」や 「泣き言」のようですが、被害の最小化は最後まで追求する必要があります。 ７）に関しては災害医学会が調査を始めました。 マスコミも「非番」のJR西社員が宴会をやっただのゴルフをやっただのと 「道義」的なことばかりで騒いでいないでこういう視点で考えて欲しいと思 います。 |
| .サバイバルアスペクツという視点 | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/11水06:32 #r172 お気持ちはわかりますが、サバイバルアスペクツには大きな問題点があります。おっしゃるように、NTSBの報告書には必ずといっていいほどこの項目が付け 加えられていますが、残念ながら虚しさだけが感じられます。こういうと反発 される方が多いと思いますが、説得には長い説明が必要でしょう。そこで、卑 近な一例をあげさせていただきますと、航空機のディッチングという緊急操作 があります。これは昔、プロペラ機が隆盛であった時代に海上に不時着するこ とを想定して考案されたものですが、今日のジェット機では海上に不時着する ことは至難の技といえます。皮肉を込めていわれていることですが、これまで にジェット機で成功した例は世界でもＪＡＬの２件（サンフランシスコ、羽田） のみであり、いずれも意図的に行わなかったからうまくいったと揶揄されてい ます。にもかかわらず、一度設定したサバイバル訓練はなくすことができず、 世界の航空会社は訓練と装備に莫大な費用をかけつずけています。つまり、 サバイバルアスペクツの大きな問題というのは、言うは易いのですが実行に は莫大な費用がかかり、効果が認められなくともなくせなくなるということで す。JR西日本の事故で提案されている対策もすべて通常の脱線を想定されてい ますが、いずれ調査の過程で明らかになると思いますが、今回の事故はこれま での鉄道の脱線とは全く概念の異なるものです。従って、ATSや（ATCも）脱線 防止の線路などは全く機能しません。1950年代に考案された空気バネの是非が 見直されることになるでしょう。サバイバルアスペクツの前に我々が考えなけ ればならないことはエラートレランスという概念です。これにも長い説明を要 しますが、エラーをしても大事に至らせないようにする方策です。これについ てはNTSBもまだ具体的に言及していません。今回の事故でいえば、運転手が 車輌の異常を感じた後になぜ速度をあげたのかを分析して防止策を考えること です。マスコミは速度をあげたのはダイヤの遅れによるあせりからと勝手に 決めつけていますが、そんなに単純なことではありません。結論を急ぎますと、 サバイバルアスペクツを論じるにも、本当の専門家による分析が必要という ことになります。不謹慎な言い方になるかも知れませんが、究極の救急医療の 現場では、救命することが被害者の方の本当の幸せにつながるのだろうかと 医師として疑問をもたれることがあるのではないでしょうか。ここは、事故 そのものを防ぐために、エラートレランスにもっと力を注ぐ必要があると 思います。これが本当のヒューマンファクターの考え方です。 |
| .「素人考え」ですが | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 05/12木02:08 #r175 素人考えで「あまい」とおっしゃられる事は覚悟していますが・・エラ―トレランスを考える事とサバイバルアスペクツを考える事は、概念的に も、時間的（順番？）にも対立していないように思います。サバイバルアスペ クツは逆の表現をすると（原因はともかく）「人的被害を拡大してしまった要 因をかんがえる」と思ったからです。 若い頃（今は若くない？！苦笑）救急医療のいわゆる「最前線」」でトレ―ニ ングを受けました。現場では「被害者の本当の幸せは？」とかは全く考える余 裕はありませんでしたし、そんな事は不遜だと思っていました。「そんなこと は助かってから考えればよい」という発想です。ですから、ただただ「救命」 にむかって・・・でした。 最近でも現場で働いている人間の感覚はそう違わないのでしょうが、大規模災 害時には「持てる力」が限られている事から、できるだけ現場でトリア―ジ （選別？）をしようということになっているようです。 時間に余裕のあるいまのほうが「本当の幸せ」とまでは考えませんが、する べきか否か、と迷う事が多いです。 |
| .エラ―トレランスとサバイバルアスペクツの違い | 返信 △ ▽ |
皐月一九郎 05/12木20:37 #r177 私も素人ですが、聞きかじりでお話しさせていただきます。。リスクマネージメントは大きく分けて３段階があります。 最初はエラーレジスタンスといって、エラーをしないようにする努力です。 それでも人間はエラーを避けられませんので、次はエラーを大事に至らせない エラートレランスの努力です。 それでも事故が起こってしまった場合に被害を最少にする努力がサバイバルア スペクツです。 この中で、エラーレジスタンスとサバイバルアスペクツは比較的わかりやすく 実行しやすいことから、人々は優先しますが、エラートレランスの概念は理解 しにくいためにないがしろにされかちです。 乱気流による航空機の負傷事故はご存知と思いますので、この例で説明すると おわかりいただけるでしょう。 エラーレジスタンスとは、パイロットが気象の知識やレーダーを利用して乱気 流のもととなる積乱雲や晴天乱流を予測して乱気流を避けることです。 それでも、天気予報と同じで予測できないことがありますが、誤って乱気流に 遭遇した場合にも乗客や乗員が負傷しないようにするエラートレランスの対策 がベルトサインを点灯させてシートベルトを締めさせることです。 サバイバルアスペクツは、ベルトを締めていなくて座席から放り出された場合 にも負傷の程度を小さくすることで、天井や座席に緩衝材を取り付けておくこ とでしょう。 ここまでの説明で、エラートレランスの方がサバイバルアスペクツよりもはる かに重要で現実的な対策であることがおわかりいただけるでしょう。 しかし、乱気流に突入した時に搭乗者全員にシートベルトを締めさせることは 至難の業で、さまざまなヒューマンファクターの問題が介在します。 ここでは詳しい説明は割愛しますが、最近問題になっているエコノミー症候群 を避けるためや、食後に競ってトイレにいくために乗客が離籍することも、 エラートレランスを阻害する要因になっています。 乱気流による負傷は軽視されがちですが、年配のご婦人が骨折した場合には 事後に死に至ることもあります。 その経緯はお医者さんの方がよくご存知と思います。 ヒューマンファクターの手法であるＣＲＭは本来はエラートレランスの対策と して活用されるべきですが、まだまだ理解されていないのが残念です。 エラ―トレランスとサバイバルアスペクツの違いがおわかりいただけたでしょ うか。 救急医療の現場の現状は意外でしたが、勉強になりました。 |
| .本の紹介です | 返信 △ ▽ |
神無月 04/20水08:51 #r140 最近「ぼくの『星の王子さま』へ」・・医療事故から10年・・という本を読みました。勝村久司さんという方が書かれています。陣痛促進剤により生後9日で亡くなった娘さ んの裁判で10年後に逆転勝訴されたお話しです。いま問題になっているカルテ開示や レセプト開示に裁判後も携わり今度「中医協」のメンバーになられた高校教師です。 本の中には間違った医療、優しさのない仮面をかぶった看護師、レセプト開示に反対する 行政など多々問題が載せられています。「うーん」と考えさせられ心無い医療スタッフの 恐ろしさを感じました。ちょっと自分の職員も見回してみました。10年たった 今でも日々「不信感」をもたれる材料は結構あります 患者さん側の『気持ち』に気づくためには良い本だと思います。 事故を受けた被害者が事故を起こした病院へ講演に行く・・という内容もありました。 うちもその話が出ては消え・・の経験があるので・・。 |
| .中医協の | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/21木20:45 #r141 当直の終わった管理人です。３２時間拘束ですね！勝村さんという方とはもちろん直接お話した事はないのですが、偶然ある ML（いまはなくなった？）で、ご意見をうかがったことがあります。 今年から？中医協で初めて「患者側」委員になられたかたですね。 「患者側」といっても、ご自身の１０年以上の「闘い」の中からシステムの問題を 見抜いている方のようです。（ですからマスコミによく登場される患者側弁護士さん の一部よりも）「まともな」医療側としても期待したいです。 ここに 勝村さんの講演記録があります。 こちら それにしても、佐久病院はいろんな方を招いて勉強していますね。 |
| .「サッカーのシステムは１：１で負けていない事が前提だ」 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/07木00:39 #r138 一昨日夜テレビのスポーツニュースを見ていたときにサッカー中田選手がこう いう発言をしていました（05.4.3.）。 「１：１」というのは点数でなくて（相手選手に対する）個々の選手の力を言 っており、システムというのは「３バック」だとかなんとかいう（あまり詳し くわかりませんが）戦い方、とか作戦・体制の事だと思います。力が少なくと も拮抗しているなら「システム」の問題が前面に出てくるが、「１：１」で明 らかに負けてしまっているなら「システムがどうの」という問題などおこらな い、という意味だとおもいます。 （聞きようによっては、マスコミのジ－コ批判に対する反論なのか、チ－ムへ の落胆なのか、問題の発言かもしれませんが）「なるほどこういう言い方もあ るか」と書き留めました。翌日がオリエンテーションで（なぜか僕が）新入職 員相手に事故防止の話をする事になっていました。そのため中田選手が言った 「システム」を医療機関のいわゆる「事故防止対策」に、「１：１」を「個人 個人の仕事そのものに対する知識や技術」にアナロジーしたからです。 翌日、事故の現実やエラーの話と「エラーや事故に対する発想を変えよう」、 という話をした最後に、二つの例を出しました。一つは前日の中田選手の話で、 仕事を正しく覚える事が事故防止の前提なのだよ、ということ。二つ目は１月 の新千歳空港での「あわやテネリフェ」と言われたインシデントのことです。 こちらは新聞報道やJALのHPだけからの知識でしたが、許可を得ないままの離 陸滑走開始というエラーにもかかわらずに「のこった十数秒を生かす事が出来 たのはなぜか！」と（何がよかったかという）問題の立て方をしてみました。 「to err is human」などという「耳障りのよい」ことばが行き渡り、何か 特別の事故防止策があるかのように錯覚し、最も大事な「仕事を正しく教える」 「正しく覚える」ということが少し忘れられているようなきがします。もちろん 自省をこめてです。 |
| .キモに銘じて | 返信 △ ▽ |
Omi 04/12火22:08 #r139 お久しぶりです。時々、覗かせ頂いています。ベテランは「目に見える（あたりまえの）危険に」気づかない と 「仕事を正しく教える」と「仕事は正しく覚える」 これは胆に銘じておきます。同じ病院内で新しい部署で新人たちと仕事をし始めています。教えてくれる人のあり、その説明をきちんと受け止め、新人たちに伝えていかないと病院サイドにも迷惑をかけ、患者を困惑させてしまいかねませんから。 病院赤字解消のためか入札制度を採っていますが、派遣会社が変わり、人が入れ替わり混乱をする。これで良いのかとも疑問は持ちますが、取り合えずスタッフと協力してやっていくしかないようです。前派遣会社から残ってくれたメンバー中心に。 |
| .HF講座改訂について | 返信 △ ▽ |
神無月 03/31木13:26 #r135 久しぶりに開いてみたら改訂終了部分がかなり増えていましたね。まだ、じっくり読んでいないところもあるのですが、メンバーの方々は 大変でしょうね！私は改訂部分がどの部分かを探すのが大変ですが・・ 話し変わりますが、以前教えていただいた「KYT・・危険予知訓練」の 講義を当院へ講師を招いて受講する事が決まりました。 上司へ3回も稟議書を上げてやっと5月に実現します。約50名ほどの 主任クラス以上の職員が受けます（医師も含め）皆に大きく影響してくれる 事を期待してるんですが・・。 |
| .ベテランは「目に見える（あたりまえの）危険に」気が付かない？ | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ-１ 04/01金21:15 #r136 ほんらいたいした事のない「改定」なのですが・・・「この際・・・」などと思っていると「ちょっとした注釈を入れるよな事」でも 時間がかかってしまいますね。勉強会を始めた頃の知識や見方とやはり今は（進 歩しているかどうかは別としても）かわっているでしょうから、昔の文章が恥ず かしくなることもありますしね。でも「記録」でもあるわけですのでできるだけ そのまま・・と思っています。 さて「危険予知訓練」をプロを招いてされるということ面白そうですね。 そのことですが、２月末に集中治療学会がありました。そこで、JR総研の研究員 のかたの講演があり、「認知心理学から云々」というタイトルにひかれ、看護部 門の講演だったのですが参加してみました。 危険予知シ―トを示し危険ポイントを指摘してもらう実験をしたそうです。 実験結果をベテランと新人とにわけて見てみると、タイトルのようにベテランは、 裏を読みシートにかかれていないことはよく指摘するのですが、明らかに目に見 えている、あたりまえの危険ポイントには指摘が少ないというのです。 これは、ベテランといわれる人たちは明らかな危険を「いつものこと」「あた りまえのこと」「これくらい当然」と受け入れてしまっている。つまり危険に関 する感受性が鈍くなっている可能性がある、ということでした。医療界への提案 としては「あたりまえの危険に目を向ける」ことも安全教育のヒントになるので はないかとのべておられました。 講義後の実際のトレーニングは神無月さんが中心でされるのでしょうが、こん な「眼」でみてみるのも面白い（失礼？）かもしれません。 危険予知ばかりでなく、日常的な仕事でも同じかもしれませんね。４月ですか ら移動やら、転入、新入で「新しい目」が入ってきますね。「どうしてここでは ○○なのですか？」などと聞かれたときに「習慣」をこたえるのでなく、きちん と理論的にこたえたいですね。「know how でなくknow why」ですから。 |
| .無題 | 返信 △ ▽ |
神無月 04/05火09:10 #r137 お返事有難うございます。今回の危険予知訓練の講義は時間的なこともあり実際のトレーニングまでは出来ないので後期にトレーニングプログラムで やっていただくようにしています。 それまでは管理人さんのおっしゃると通り、実際のトレーニングは私が メインで研修します。ツールとして現場の写真を取り1年目、5年目ぐらいの 職員に見てもらうつもりです。筆記テストみたいな形とグループワーク 見たいな形を・・と思っています。 新人さんへの教育は本当に「習うより慣れろ！」的考えを捨てて欲しいと 現場には切にお願いしていますが・・（昨年はこの考え方を持つ役職者が 多くいたんです。この人達には面接で話したけど覚えているかな？疑問です） 最初が肝心ですからね～。 |
| .とても感心させられました。 | 返信 △ ▽ |
内科医 mail 03/23水14:41 #r133 「ヒューマンエラーはゼロにはならない」を拝見させていただきました。全ての人に読んでもらいたいと思いました。ひとつ付け加えたいことがあるといえば、 日本における医療を取り巻く環境についてです。解決策が見つかりませんので、言っても仕方ないのかもしれませんが、人手不足を解消しないことには医療事故（事故ではないかもしれませんが・・・）はなくならないと思います。 |
| .ご覧いただきありがとうございました | 返信 △ ▽ |
管理人 03/23水22:12 #r134 お読みいただき有難うございました。いわゆる専門家などいない素人の集まりですので、ヒューマンファクター全体を きちんと把握して、この連載を構成しているわけではありません。その時々の「こ じんまりとした勉強会」のまとめ（のようなもの）を院内ネットで連載し、ここに 紹介させていただいているわけです。きっと変なところがたくさんあると思います。 ご指摘いただけるとありがたいです。メールででも結構ですのでよろしくお願いい たします。 人手不足（医療経済的にも、現実にも人手の確保が難しい）は全くおっしゃるとお りだと思います。あまりに「あたりまえ」の世界になっていて、変なプライドが 「これくらい頑張れなくては」とか「忙しいのはあたりまえ」という感覚を正当化 してしまっているようです。 逆に「疲れた」とか「仕事が重なっている」というあたりまえの主張はまるで 「やる気がない」いうような否定的な評価をされがちです。 こんな文化も何とかしなければならないですね。 |
| .新刊紹介「医療のための安全学入門」事例で学ぶヒューマンファクター | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 02/09水22:41 #r132 もうお読みになったかもしれませんが医療関係以外の方が読まれても面白い本が出ました。医療のための安全学入門」事例で学ぶヒューマンファクター （篠原一彦 丸善2005.1.） と言う本です。１９００円＋税 著者は現役の外科医で、医学生に「安全工学概論」を講義しながら、かつ東京工科大学で 医用工学や臨床工学技師教育に携わっておられる方です。航空界の例をわかりやすく挙げ ながら、自分たちの問題点は？と・・学生用さんの「講義の副読本として」書かれたよう ですがおもしろかったです。一気に読めます。是非ご一読を。 この本を読むのと前後して、東京電力の河野先生の講義をお聴きする機会がありました。 お二人に共通されていたのが、作るべきシステムは「患者（様）中心の」というどこかで 聞いたような「枕詞」でなく「（そこに働く従業員をも「主役」として含めた）人間中心 のシステム」ということと、「安全」「安心」にはコストがかかることを社会に受け入れ させなければならない、と。同感。 |
| .お久しぶりです | 返信 △ ▽ |
神無月 高知 女 01/26水11:24 #r130 復活した「ＨＦファクター」を拝見しました。とにかく大変ですね。また参考にさせていただきます。私は相変わらず？ヒューマンエラーの 積み重ねで起こった事故と戦っています。またこれからも相談にのって下さいね。 |
| .休載についてのお願い | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 01/09日21:25 #r129 管理人のＳ－１です。突然の休載、お詫びいたします。 引用に関して「お詫び」に載せましたようにいくつかのご指摘をいただきました。 実は私達もすこし「気」にはしていた事でした。 世の中に公開されていること、を引用する事が全て悪いとは思いませんが、そも そも院内の勉強会で使用した資料を「職員が気楽に読めるように」と院内LAN用 に書き換え、その一部をまた少し書き換えてネットで公開と言う経過から、引用元 も不明瞭になったり、あるいは間違えていたり・・・となってしまっていました。 二次的な引用もあり、原典がわからない事もあるのですが、引用に関してだけは わたしたちのわかる範囲で明瞭にするまで休載しようという事になりました。 一応チェック済みの物と未掲載のものから「再掲載」を考えています。 この際、「あれはおかしいよ」というような箇所がありましたらご指摘いただけ ましたらありがたいとおもっています。 メールでお願いいたします。またこの掲示板は「イキ」ていますのでこちらでも 結構です。 |
| .危険予知訓練について | 返信 △ ▽ |
神無月 12/20月13:20 #r122 お疲れ様です管理人さんは「危険予知訓練」をご存知ですか？ 看護職対象のＫＹＴというプログラムツールもあるようですが・・。 （リスクを発見する能力を向上させるための訓練ということですが） 具体的にどのように使われているか・・などご存知でしたら 教えていただけませんか？ |
| .企業では | 返信 △ ▽ |
はしむら 12/21火20:28 #r123 私は一般企業の者なので参考になるかわかりませんが医療関係のKYTと企業でおこなわれるKYTは恐らく 基本的な部分は同じだと思われます。 一口に危険予知訓練と言っても、色々あります。 ・基礎４ラウンドKYT ・短時間KYT ・一人KYT ・ヒヤリハットKYT ・健康確認KYTなど ほとんどは安全研修や職長教育で行なわれ 熱心な企業では部内の会議などでも実施されるようです。 イラストシートを元に、この作業においてどんな危険が あるか？ということを参加者全員で危険の事象と対策を 話し合う場、と言ったら良いでしょうか？ KYTをやることにより、今まで何気なくやっていた作業が 危険作業であることに気づいたとか、それなりに効果は あると思います。中央労働災害防止協会で医療関係者 向けのプログラムを実施しているようです。 |
| .興味はあるのですが・・ | 返信 △ ▽ |
当直中の管理人 12/21火23:28 #r124 神無月さんこんばんは残念ながら「危険予知訓練」は他業界のテキストのようなものを読んだ（見ただけ？） ことはありますが経験はありません。 実は以前から「これ、病院でも使えそうだな」と思っていました。昨年から中災防で 「医療事故防止のための危険予知訓練」が始まりましたので、参加してみたかったので すが、都合がつきませんでした。ほかにもセミナーを医療従事者向けに開いているとこ ろがいくつかあるようですね。他産業での経験を医療に向けよう（もちろん商売もある のでしょうが）というのでしょうね。「介護」の分野ではテキストも幾つかあるようで すね。プログラムツールはわかりませんが、東京医大かどこかでテキストを出していた ような気がします。 「やり方」は自分の経験がないのであまり言えませんが、他産業のパンフレットなど では、リスクのありそうな作業場面やインシデントのおきた場面をイラスト化しておき、 ４−５人で、どんな危険が潜んでいるか（現状把握）、危険ポイント追及（本質追究）、 あなたならどうする（対策立案）、わたしはこうする（目標設定）とシートに記入して、 情報の共有と危険予知能力の向上・安全への意識付けをはかるもののようですね。少人 数でおこなって皆が発言しやすいようにすることが大事なようです。 インストラクターや管理者はその設定場面（イラストや写真）を見（診）て（死亡・ 傷害事故につながる）「危険ポイントをどれくらい挙げることができるか」が問われる ようです。 こういう場面でも「HF的なものの見方」が「武器？」になると思うのですが・・（我 田引水でしょうかね？笑）。 前の掲示板に書きました「トヨタ」の方の場合は、簡単に（参加しているメンバーの） ３倍くらいのポイントを挙げることができるようです。また「いつもこうだから・・」 というような「異常の恒常化」といわれる発想に注意しなければならない、とお話しし ていました。 KYTは昭和４０年頃まで続いていた産業界の死亡事故をそれ以後急激に減少させた取 り組みの一つでもある、ということです。 少人数でも可能、「大げさ」でなく取り組めそうだ、イラストはインシデント情報の 共有にもなりそうだし、発想法はトップダウンアプローチの訓練になりそうだ、などな ど 今年は是非僕もKYTインストラクタートレーニングを受けてみたいと思っています。 当院では看護部が１−２年目の人を対象に「それらしき」ことを行っているようです がトレーニングというより「解説してしまっている」ようです。あまり言うと「反撃」 されるので・・・笑。 いつも雑談・感想ですみません。 |
| .修正です。はしむらさんフォローありがとうございます。 | 返信 △ ▽ |
管理人Ｓ－1 12/21火23:39 #r125 すみません。一部文字化けしたようです。3段目 「４−５人」とありますが「4－5人」です。 また、はしむらさん、フォローありがとうございました。 |
| .有難うございます | 返信 △ ▽ |
神無月 12/22水09:17 #r126 はしむらさん、管理人さん 返信有難うございますＫＹＴに分類があることは、知りませんでした。 先日、医療安全推進協議会 教育プログラム検討部会で初めて耳にした ので・・。確かにその部会でグループワークをして、自分達が危険と 思われる写真を撮ってきた状況から、「自分達がここが危険よ！と 教えたい部分が写真から読み取れますか？」という教育する側としての 勉強をしてきたのですが、ＫＹＴうを勉強している人と自分達との視点の ズレを目の当たりにしてきたのです。 どうしてもポイントがずれてたり、危険をたくさん入れすぎたり、見る側 の経験年数に合っていなかったり・・。 はしむらさんから聞いた「中央労働災害防止協会」へアクセスしてみます。 危険予知訓練の開始を来年前半期の目標としているので、勉強しなくては！ また、参考になりそうな情報があれば是非教えてくださいませ |
| .KYT | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/23木01:11 #r127 日医総研の医療安全推進者ネットにKYTの記事がありました。少しだけ引用します。 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 【トレーニングの実施方法と期待される効果】 同キットを使った具体的な研修の進め方をはこうだ。まず、グループの中から 記録係を1人決める。後は各グループに配布されたイラストを見ながら、「どん な危険が潜んでいるか」「それら危険にどんな安全確認対策が必要か」について 各人が意見を出し合い、それを記録係が書き留める。とにかく思いついた事は遠 慮なくどんどん出し合う。他人の意見に異論を唱えないのがルールだ。 途中で意見が出にくくなったら、「人」「用具」「環境」という3つの視点か ら要因を見つけ出すようにする。1つのイラストには、最低でも20個の危険が潜 んでいるという。時間は30分程度。いかに早く、出来るだけ多くの危険性を見い 出せるかがポイントだ。 意見が出揃ったら、各グループで重点課題を1つに絞り込み、そのスローガン も考える。例えば、「注意1秒、ケガ一生」などだ。そうすることで行動目標に 高めることが可能になるという。最後に、各グループの検討内容を全員の前で発 表する。 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー ここの資料を使用しているようです。 こちら 中央労働災害防止協会のセミナーはここです こちら |
| .助かります！ | 返信 △ ▽ |
神無月 12/24金09:05 #r128 管理人さん、いつも情報有難うございます。早速、中央労働災害防止協会へ連絡を取り、平成17年度の「医療安全のための危険予知活動実践セミナー」の 資料を請求しました。来年度は、7月、11月に東京で、9月に大阪で2日間づつ開かれるそうです。 （それぞれ内容は同じだそうです）費用は28000円ということです。 もちろん病院の意向を聞いてからになりますが、どれかに出席しようと思っています。 |
| .KYTシートのコンテスト | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 01/30日19:55 #r131 知らなかったのですが NDP こちら で３月２６ー２７日のシンポジウムにむけて「医療のKYTシート」の作品を募集していますね。 「コンテスト」ということで募集していますが、いろんなケースを集めたいので しょうね。 NDPは半分公務員だと思いますのでシンポジウムだけでなくネットで無料で公開 される事を期待したいですね。 多分、自分のところの「失敗経験」が「ネタ」でしょうから、本来の「危険感受 性」を磨く、という目的もありますが「失敗体験の共有」という意味もありますね。 もう一つ、いろんな企業もKYTのノウハウを医療に提供（営業？）しようとしてい るようですね。 こちら |
| .「トヨタの安全」の話 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/03金01:19 #r118 先日、ある会でトヨタの安全担当責任者だったかたのお話を聞く事が出来ました。もちろんここで、まとめる事など出来ませんので「メモ」なのですが、雰囲気 だけでもお伝えできるでしょうか？ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 「安全は儲かる」：「安全」であたりまえ「＋－ゼロ」じゃない。なぜか？ 「もの作り」は「人づくり」、「文化作り」（人間尊重、人間の能力を信じる） 「本質安全化」 ムリ､ムラ、ムダのない人と設備のかかわりの構築 「観きる目の醸成」 １． 正常と異常の見える化 ２． 組織的な活動の推進 ３． 作業の標準とフォロー「診る」と言う気持ち 管理者は危険ポイントをいくつ言えるか。的を絞れるまで現場を観きる 「安全」を追求する活動が職場の問題点を明らかにする 安全は「全ての仕事の質を追及するプロセスの中にある」 安全活動を通じて職場の体質強化を図る：活力のある職場・活力のある ひとづくり 結果として、安全に強い職場は品質・生産にも強い職場にできる ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 航空会社や電力会社の方のお話は聞く機会があったのですが、いわゆる 一般企業の安全担当のかたのお話は、初めてでした。他にも具体的なお話 がたくさんあったのですが、観念的でもなく、横文字やカタカナなどほと んど使用されずにお話され、自分達なんか甘いなーと反省しながら帰って きました。 私達が「こんなもんだ」「あたりまえだ」「いつものことだ」と思ってい る事も他の分野の人と話したりするといきなり本質を突く指摘をされるこ とがあります。皆さんも他分野の「エキスパート」のかたのお話を聞く機 会があれば是非参加をお勧めします。 |
| .出張お疲れ様でした！ | 返信 △ ▽ |
神無月 12/03金09:27 #r119 「トヨタ」について、実は私もネットで他の検索中にトップの方の記事を拝見し「この考え方は医療業界でも通じる」と思ったところでしたの で正直驚きました！管理人さんの書かれていたとおりだと思います。 トヨタの強さ、目標は「良い商品やサービスを安く、納期通りに、必要数 生産期間を短く、在庫量が少なく、安全で、環境にも配慮して、みんなが やる気になって提供していく」だそうです。そのためにハードウェア面、 ソフトウェア面、ヒューマンウェア面の3つの側面から考え動いていると。 作業の改善と標準化を進め「前工程より不良品を受けとらない」 「自工程が不良品を作らない」 「後工程に不良品を流さない」このシステムを 確立させたそうです。この文章はそのまま医療の現場に通じますよね。 例えば 「間違った薬を受け取らない」 「自分が間違った薬を作らない」 「夜勤者に間違った薬を回さない」など・・ 管理人さんの記事の「観きる眼の醸成」「正常か異常か・・」ですね。 また、誰がやっても間違いの無い仕事が出来るようにする、 もし間違ったときは、仕事が進行しないようにしたり、発見できるように する。これは『ポカヨケ』と言われているシステムだそうです。 これを読んだ時、おもわず「こんなシステムうちにも欲しい」と思いまし た。 最後にこんな文章がありました 「医師もコメディカルも人間ですから休ませなければならないし、勉強もさせ なければならない。また、正しく評価、表彰（賃金だけではなく賞賛すること） さればければなりません。現場で、知識と技能の棚卸とその評価を個人別に 実施して全員に専門家として必要な知識、技術を計画的につけてもらうために 医師やコメディカルにその時間と資金を与える必要があります。俗に言う顧客 の満足は従業員の満足があって初めて可能となる」ということです。 「安全にも強い職場は品質、生産にも強い職場に出来る」・・なるほど よく分かりますよね。 すいません長くなりました。 本当に他の業界の方々の眼は鋭いですね。 |
| .情熱 | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/03金12:02 #r120 追加です。お話を聞いたのはごく最近まで十数年間トヨタのその部門の責任者だった方 で、（けっこう「泥臭い」お話もされましたが）「ケンタッキー工場にいっ ても、フランスのビッツをつくっているところにいっても、同じ事を話して いる。でも現場の人間はわかってくれる」とおっしゃり、その情熱の源は （もちろんトップが方針を明示しているからということが大きいのでしょう が）「部下を失ったことがある」「なぜ同じ事が繰り返されるのかという思 い」だ、ともおっしゃっていました。 トヨタといえば「ケチケチ」だとか「just in time」とか（あまり好きでな い） 「ＱＣ活動」とかのイメージしかなかったのですが、「こういう考えの 人たちが造っている車ならトヨタもいいか」という気になりました。（僕も 単純ですね。苦笑） 日医総研の医療安全推進者ネットにもトヨタの話がでていましたね。本当に 偶然ですね。 |
| .renting | 返信 △ ▽ |
| Paraffin and tallow illustration fig 57a. <a href= こちら >florida</a> [url=http://xoomer.alice.it/top-blog/florida/#florida]florida[/url] <a href= こちら >downtown</a> [url=http://xoomer.alice.it/top-blog/downtown/#downtown]downtown[/url] <a href= こちら >angeles</a> <a href= こちら >condo</a> <a href= こちら >flats</a> |
| .勉強になります | 返信 △ ▽ |
Omi 11/29月00:00 #r116 すみません。メールの最初がどこかに行ってしまってます。私は、派遣で総合病院の受付の新人指導で入っているものです。そこで看護師に言われました。『たかが』受付と。受付も患者のことを考え、Ｄｒ．やナースの助けをしたいのです。医療事故に繋がることはしたくないのです。でも軽く受付の声は無視される。 管理人さんのところは、事務の声も聞いていらっしゃいますか。 |
| .Ｏｍiさん こんばんは | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 12/01水23:04 #r117 Omiさんこんばんは。ご投稿有難うございます。ちょっと疲れる出張していましたので・・・ 僕のいる病院は大きくないのですが、事務は医事課の1/2から1/3が派遣（外注） です。外注になってしまったのは、お金の問題よりもむしろ実務経験のある人材の 確保がむずかしかったからです。 医事課（自分のところの医事課を想定しています）がかかわる可能性がある医療 事故といったら直接には「取り違え」（人、カルテ、検査など）が一番でしょうか？ 間接的にはいろいろあるでしょうね。 事故対策委員になってすぐのときに医事課のスタッフの方達とお話しました。 その時お話したのは（デパートじゃないのだから）何もかにも、なめらかに、スマ－ト に（うまく）やってくれ、というんじゃない。ただ、（対応がモタモタしていても） ほんの少しだけ「親切さ」や「やさしさ」が目に見えるようにして欲しい。受付から 患者さんにとっては「診療」が始まっている。不愉快なまま診察室に入ってこられると 血圧が高かったり脈が速かったり、という「見えるもの」はいいとして、診療に必要な 本当の会話が成り立たなくなる。患者さんの「病院」とのコミュニケーションはあなた たちが「はじまり」なのだから、というようなことをはなした記憶があります。 まっ、そのとおりやってくれているかどうかはなんともいえないところですが その後、よくカルテを持ってくるようになりました「先生、この薬出していますけど 診断名抜けてませんか？」とか「Ｂ先生も処方時々出していますがチェックいいですか？」 といった具合です。 ただ「事故防止」を意識していろんなことをしているか？というとやはり対象である患者 さんの「事故のおきる場所」とは離れているわけで、「意識付け」は難しいのでしょうね。 ただ、僕にとっては「だらしのない、忘れやすい僕の行動」を（事務も含めた） 「いろんなスタッフがチェックしてくれている」ようなＬ-Ｌ関係やＬ-Ｅ関係かもしれな いな、などと都合よく考えています。 事務のメンバーが事故対策委員になっているかどうかですが、総務課の方が一人 はいっています。 でも事務系のインシデントレポ－トもどうしてもクレーム的なものばかりなので （あとまわし、ということで）放っておかれています。気の毒なのですが、現実的に 「余裕」がないのです。 僕のいる病院の事務との関係はこんな感じです。 相変わらずまとまりなくてすみません。 |
| .診察の外周り | 返信 △ ▽ |
Omi 12/09木20:00 #r121 新人スタッフには、よく話します。ゆっくりでも確実に、患者を気持ちよく誘導をと。ホテルのようなサービスはいらないけど、慣れなくてアタフタしていても、人を思うやさしさがあれば伝わるかなと思うのですが。総合病院という所は、大きければ大きいほど患者数も特殊な人も来られて一人一人合った対応するのは、とても大変です。実務経験者というのは必要な職種ですね。レセだけでなく、患者対応するには、色々なことに遭遇していることは大切だとおもいます。転職もしてきた私は、新人スタッフに色んな方面からの経験と失敗を話しています。少しは役立ってくれていることを祈って。今時の若い子は難しくもあり、素直でもありというところです。（主婦が一番、教えにくい）なんだかまとまり無くすみません。管理人さんや皆さんのお話を時々、覗き見しています。 |
| .勉強Ⅱ | 返信 △ ▽ |
Omi 11/28日23:52 #r115 途中でした。管理人さんのところは医事課は、直接の採用者ですか？病院は医師、ナースだけではないです！といつも叫んでいますが、病院側の人たちの耳には届かないでいます。悲しいことです。 |
| .個人名記入って必要か？ | 返信 △ ▽ |
あきらめモード 11/23火01:03 #r111 今回うちの部門では情報の共有目的っていうことでインシデントレポート（無記名の用紙）をコピーして報告した人の名前までそれぞれ記入してファイルして閲覧できるようにするようにするそうです。 どうも納得できないのですが、コピーすること。院内書式用紙では無記名のものに提出者の名前を加えて公開をするって、、、 目的がずれていっているような気がしています。愚痴でした。 |
| .なぜ？わざわざ・・・ですね | 返信 △ ▽ |
また 当直中の管理人s-1 11/24水00:15 #r112 あきらめモードさん こんばんは。ご投稿ありがとうございます。「愚痴でした」とありますが、僕のこの掲示板での発言も「愚痴」みたいなもの です。僕達は院内では「少数派」「異端児（爺？）」ですので、きっとあなたの 病院と実際はそんなに違わないと思います。こんな素人のサイトにも少なから ぬ人が訪問して下さり、投稿までしてくれるかたもいるのです。多少の凹凸は あっても（形の上ではともかく）皆さんそんなにうまくはいっていない、と感 じているからではないでしょうか？ で、いつもの役に立たない感想なのですが 基本的には無記名です。情報の共有目的で公開するのはいいのですが何でわざ わざそこで「記名」なのでしょうかね？ １．インシデントレポートレベルで「記名」「実名」のメリットはきわめて限 られていると思います。あまり思いつかないのですが １） RMや安全担当者などがレポートを読んで、もっと詳しく知る（調査） 必要がある、と思った場合。ですからこれは原則的に担当者だけが名前を知って いればよいことになります。現場と担当者の信頼関係が必要です。 ２） 「名前」のある一人称報告的なものの方が「教材」や「失敗の記憶」 としてのインパクトがある。「○○を忘れない日」みたいな感じです。でもこれ も当事者は伏せ字か仮名ですね。またインシデントレベルならこんな対象になり にくいですね。 ２．インシデントレベルを「記名にして公開」などというと思いつくデメリット は大きいですね １） レポートが減少する可能性が一番ですね。数ばかりでなく「質」もで す。まるで自分は関係なかったかのような、あまりに第三者的なレポートとなり 実際何が起こっているのかがわかりにくくなってしまう可能性がないでしょうか。 人間は故意に隠そうと思わなくとも、自分を護る発想になりますから。 他業界では記名式で監督官庁にインシデントレポートを提出させてボイコットさ れてしまったのが航空界でのFAAとNASAの関係が有名ですね。 ２） ほかの目的に利用されてしまう可能性がある。 これは、レポートを「出させる側」が最も守ってあげなければならない点で すね。「院内（部内）」からも守る必要があるのですが、もっと問題になりそう なのは「院外（部外）」です。 インシデントレポートなどという言葉が私達の業 界でも一般的になり始めた頃、話題になったことのひとつに「レポートは公的文 書か私的文書か」ということがあったと記憶しています。で、私的（内部）文書 なので「何かあっても」どこかに提出する義務はない。しかしデータ化したあと はコピーなどせずに廃棄するか、カルテなどとは全く別の部門で厳重に保管、と いうことだったと思います。 それをコピーして記名して公開、というのは患者さんなどとのプライバシーの 問題は起きてこないのでしょうか？また（事故防止やHFをはなれても）病院組織 としてのリスクマネージメント上の問題をおこすのではないでしょうか？ 「生のデータ（レポート）」は（RMや安全担当者がポイントと対策をまとめなけ れば）「情報の共有」という名目でそのまま公開しても何もいいことはないよう に思いますが・・ だからといって、僕のいる病院でうまくいっている、というわけではありません。 逆にレポートをまとめすぎて「何を主張しているのかわからない状態」までボケ ちゃってるのもあります。 ぼくも「あきらめモード」になることもよくあります。説得できない自分を棚に 上げて、まわりが馬鹿ばっかりに見え嫌になってしまうこともあります（こんな こととっても「記名」では言えないですね。笑）。でも、仲間を一人でも作ると 「また（もう）ちょっとやってみようか？」という気持ちになります。 またご意見をお聞かせ下さい。 |
| .情報共有の意味 | 返信 △ ▽ |
神無月 11/24水09:02 #r113 あきらめモードさん、管理人さん おはようございます。当事者名を閲覧？それが情報共有なのかしら？ 事例の公開に関しては、当院でもやってますが、当事者名や患者さん名、 患者さんの性別などは全て削除して、内容のポイントのみ（つまり、あなたの部署は大丈夫？ 周りを見直して下さい・・同じような危険はないですか？という警告的な内容）です。 管理人さんがおっしゃる通り、名前が必要なのは、調査の為です。 「閲覧」は危険ですね。 「閲覧」することを決定した背景には、まだまだ「事故は個人の責任」的な ところから抜け出せていないような・・(言い過ぎかもしれませんが） 私もこの段階に陥らないように、常にもう一人の自分が監視しています。 ｢誰が」「何を」した・・と職員間ではどうしても噂や中傷が出てしまいます。 ｢事例」は秘密にしないほうがいいですが、「当事者名」を出す必要性は ないと思いますが・・。 本当にRM達が知らなければならない事例が隠れてしまう結果に・・。 |
| .わかってもらえてとてもうれしいです。 | 返信 △ ▽ |
あきらめモード 11/24水11:02 #r114 インシデントレポートをコピーするという時点で誰が経験したものかはわかるんです。手書きレポートですから。 その上で記名する意味を聞いたところ当事者に聞けるようにと 事例ごと分析する時間がないということが一番の理由なんでしょうか？ もともと士農工商の時代のような！？武士の立場のスタッフは自分の事を棚に上げて新人 農民立場のスタッフには言いまくる。直接ではなくても陰で中傷しているように思えるんです。 いつもあの子ばかり！とか インシデントレポートも気づきを持たせて書いてもらうというのではなく レポート書いてね だけ、、、 人的要因ばかり焦点あてて分析されている職場、、、であえて当事者名をRMが追加してコピーする事に 疑問を感じていたんです。 |
| .RMの仕事の範囲について | 返信 △ ▽ |
神無月 11/22月11:25 #r110 おはようございます。寒くなりましたねー管理人さんや他の施設のRMの方々は、事故防止の為に「診療記録」の チェックとか改善に携わっていますか？ また、来年4月から「個人情報保護」の取り組みが義務付けされますが RMとして係わっていますか？ 私のところは、この両方とも携わっています。何かと言うと「安全管理室も」 と・・引っ張り出されています。今度は「抗生物質の皮内テスト廃止」についての 検討会にも入るようになりました。どうなんでしょうねー？ 病院機能評価機構の患者安全推進協議会で「リスクマネージャーの業務指針」が 作成中で「案」を見ましたが、このような仕事については、なにも書いていないです。 せいぜい診療記録・・ぐらい。 皆さんの所はどうですか？ |
| .緊張と弛緩の時間関係 | 返信 △ ▽ |
| 先日、トラフィックセーフティフォーラム2004に参加してきました。 そこで中京大学で神作博先生（交通心理学会）の基調講演を聴くことが できました。その中で「緊張と弛緩の時間関係」というお話がありまし た。緊張状態が高いとその後の弛緩状態の出方も強くなり、緊張が弱い と弛緩の出方も弱いというお話しでした。例で言うと、タクシーは実車 よりも空車時が事故を起こす。バスはターミナルが近くなると事故を 起こす確立が高い、小中学生は登校時よりも下校時のほうが事故にあう 確率が高い等のお話でした。ところで、この「緊張と弛緩の時間関係」 について何かデータとか参考になるものをご存知の方はいらっしゃるで しょうか？ |
| .わからないときは・・・ | 返信 △ ▽ |
管理人S-1 11/19金22:53 #r109 はしむらさんこんばんは。面白そうなテーマだと思って少し調べてみましたが、ちょっとわかりません。 僕の場合、わからないときは直接本人に聞いてみる（おしえてもらう）、とい うことを時々します。意外と？見ず知らずの人間の突然の問い合わせにも皆さ ん親切に教えていただけています。若い頃？あることを教えていただき にある病院へ、いったところ話が長くなり、その先生のお宅におじゃまし、酔 っ払って泊めていただいたことまであります。 神作先生の場合、基調講演をされたのですから、きっと興味をもたれて問い合 わせをされたはしむらさんのような方には親切に答えていただけると思いますが。 |
| .いろいろ出ました | 返信 △ ▽ |
神無月 11/02火13:54 #r99 10月に院内の新人教育を行ないました。前期（4月）後期（10月）と2回「安全と事故防止」について講義をしました。そのあとで、新人職員に アンケートをとりました。講義を受けて『あれはひょっとして「ひやり・ はっと？」「事故？」と思うような体験をした人（上司に報告している分 は除いて）は書いてください」という内容で回しました。約98％の回収率 で出た件数が「ひやり・はっと」は27件、「事故」は18件でした。 もちろん「事故」に関しては大事には至っていないものですが、驚きま した。講義で「ひやり」と「事故」の違いをみっちり話した後です。 新人職員32名 看護師、臨床工学技師、介護福祉士、薬剤師でしたが、 いろいろな場所で、小さな事が起こっていました。 この講義の前後を挟んで、新人全員の個別面接をして、さらに危険性を 説明し終わったところです。『報告書が上がっているから、網羅している』 と安心してはいけません（実は私 そう感じていました） みなさんもそう思いません? |
| .「おこっていること」と「あがってくること」との差 | 返信 △ ▽ |
疲れ気味の管理人S-1 11/05金00:18 #r100 神無月さんこんばんは。管理人Ｓ-１です。現場で「おこっていること」と現場から「あがってくること」の「差」が （数ばかりではなく）「大きい」ことは「現場」に住んでいるようなもの なのでよくわかります。 毎日現場で見ていて（僕がヒヤッとして、かつＨＦとしても意味がある）、 これは当然報告されるだろう、というような出来事が案外、上がってきません。 それはどうしてかな？と（あくまでも「数」ですが）考えた事があります。 こんな風にならないでしょうか？ １． まず「ヒヤリとするかどうか？」 ２． そして「報告したほうがいい」と考えるか、「恥ずかしい」と考え たり「私がどじなだけで皆はこんな事しないだろう」と考えて報告を控えてし まう？ ３． 現場の「ＲＭ」（安全管理者）の判断の影響、「あなたのせいじゃ ないから報告しなくともいいよ」「たいした事ないから・・」「被害者がいな いから・・」 （他にはレポ－トしてもフィードバックがない、などという理由はあるでしょ うがそういう問題は除くとして） この１．２．３．の各段階で「レポ－ト」がだんだん減っていく可能性があ ります。２．はレポ－トの意義を理解してもらえば済むのでしょうが。 １．何かが起こっても（正常な事がわからないので）「危険」がそばを通り抜 けていっても「ヒヤリ」としない。これは初心者の運転する車の助手席に乗せ てもらったような状態で、運転している本人は平気で、助手席は背中に冷や汗 がジットリ、です。一緒に「ヒヤリ」としてもらうためには、まず正しい仕事 を覚えてもらう事（仕事を正しく教えることがそれだけで安全教育になる、と あの海保先生もおっしゃってますし）、と仕事の中での「危ない」ポイントを 知り、同時に人間の心理や認知行動（つまりＨＦ？）をちょっとだけ知る必要 があります。ですから「危険感受性」も「理屈」で教育することが良いように 思っています。 ３．については現場の安全管理担当者に「ＨＦの眼」を持ってもらうと、レポ －トの見方や「出させ」方なども含めた数も質も変わってくるように思います。 何かあった後のレポ－トだけでなく日常の業務を「ＨＦの眼」で見てもらえる ようになると業務手順なども変わっていくでしょうし、組織全体が安全の側に シフトするような気がします。 ・・と感想を書いてきて「じゃあ、おまえのところはうまくいっているのか？！」 と訊かれると「（小さな声で）デジタルテキストなども作ってみて・・・です が・・」とまことに情けなくなる管理人なのですが・・・ |
| .お疲れ様です | 返信 △ ▽ |
神無月 11/05金12:28 #r101 またまた当直でしたか？大変ですね。コメントありがとうございました。 そうですそうです！「ひやり」とするかどうか、また「事故」になるんだと思うかどうか・・ですよね。 講義ではそこを重点的に話します。「・・何気なくとおり過ぎている」ことを立ち止まって見て貰う・ 考えてもらう事が第一目標です。人それぞれ感覚が違うと、せっかくの事故予備軍を見過ごしてしまうこと になりますよね。とにかくその一人の患者さんにとって、不適切な事を実施した段階（患者さんに影響が 出ても出なくても）で、『事故』と認識する事が大切ですから。 例えばうちの病院の基準は「食事を間違って配膳しかけた」段階で「ひやり」、患者さんの所へ配ってしまったら 「事故」としているので、全てがこのレベルから始まります。（国立病院のレベル表の「０」だけがひやりで、 「１」から事故にしています） こんな例を出しながら講義すると「じゃああれも事故だったんだ」と振り返った結果がアンケートで出てきたと思います。 報告・・に関しても管理人さんのおっしゃる通りです。全職員の面接でやっとこの部分が、教育できてきた？所で、一つの 「事故」「ひやり」に対して係わった人みんなが出してくれるようになってきましたが、新人はこれからです。 それと、現場の「RN」の判断・・そのとおり！ なんと今回のアンケートでこんな文章がありました。 「朝行くべき抗生物質が夕方になっても実施されていないのを気付いて上司（RN)に言っただけなのに「ひやり」を 『書いて』と言われた。私はなぜ書かなければならないのか納得が出来ないので書きませんでした」 という文章です。私はショックでした・・あれだけ「なぜ書いてもらう必要があるのかを、きちんと説明して下さい」 「発見者には、どういうきっかけで気付いて、その時の状況はどうだったのか」を教えてもらうために 書いてもらうということが大切なので説明して・・と指導していたのに。 『HFの眼』ですね・・本当にそう思います。 昨日、福岡で病院機能評価機構がやってる『リスクマネジメント検討部会』へ行ってきたんですが、そこでも 現場のRMの教育時間をどれぐらい取れているか？現段階では専任RMの人手は足りないこともあり この人達をしっかり教育して動いてもらおう・・という取り組みの話がありました。 また、横浜市立大学の医療安全管理学教授の橋本先生が「最近質がよくなってきなー」と思うのは 報告書を書いてくれる・・ある意味出来のいい人であり、報告書も出さない出来の悪い人は、気付いていなかったり 隠しているのかも・・。ここを何とかしないと事故はいつ起こるかわからない」と言ってました。 この人達をどうやって見つけるか・・それも現場のRNの役割に入ってきますよね。 う～ん、がんばって教育して楽になろう！・・ちょっと甘い考えかしらねー。 |
| .安心してはいけません・・・？ | 返信 △ ▽ |
S・S 11/06土00:26 #r102 今晩、私のいる施設の基準も神無月さんの所と同様で、例えば朝の薬が時間どおりに行かず、内服がおくれたとすれば、ヒヤリ。昼まで気がつかな ければ、事故。という具合です。 当然報告書を書いてもらうよう言うのですが、言ったときは出ているので すが、なぜかあってはならないものがゴミ箱から出てくること・・・もし ばしば・・・当然報告書を書く意味も説明しているはずなのですが、ルール を守らない職員はいるようです。 やはり隠してしまいたい・・・と言う気持ちが強く出てしまうのか？はた また「胃薬ぐらいならいいんじゃないか？」と思いたいのか？やはりまだ まだ十分な説明が出来ていないのでしょう。 先日今年2回目のRM講義を、以前当施設で勤務していた方にしてもらいました。 ヒヤリ・事故報告書の集計をしていただいていたので今回は、その事例か ら当施設での特徴や対策などわかりやすい講義内容でした。 しかし、結果としてシステムの改善のみでは良い結果が得られるわけも なく、やはりボトムアップ、すなわち教育に尽きるとのことでした。 その通りなんだと思うのですが、教育こそとても難しいものだといつも 思います。人間は忘れてしまう生き物ですから・・・繰り返し教えるしか ないのでしょうね・・・しかしルールを守れない人はどうしたらいいので しょう？？ |
| .「報告書を義務とする範囲」 | 返信 △ ▲ |
管理人S-1 11/07日20:35 #r103 神無月さん今晩はS・S さんご投稿有難うございます。 あるレベル以上の問題（出来事）に関しては当然（どんな業界でも）報告義務 がありますね。 でも、「ヒヤリ」であるうちは本当は報告義務がない、報告するとしても「自 発的」な報告、不安全情報を収集する一つの手段、というのが本来の（あるい は他業界から導入したときの）考え方だったと思います。僕も１０年位前に病 院でそういう提案をした事があります（もちろんそのときは無視されましたが）。 ところが僕のいる病院でもそうですが,今ではガチガチに「何でもかんでも実名 で報告の義務」があるかのようです。現場の安全担当者も不安全情報の収集が目 的なのか、書いてもらった（書かせた）ことを本人に対する安全教育の機会にし たいのか、安全でなく普通の知識教育の機会にしたいのか、がゴチャゴチャなと ころがあるようです。 現場で安全担当の看護師さんたちが一生懸命なのはわかるのですが、熱心なあ まり提出した当人に「教育の機会」と考えたり、「説教」のようになったり、用 紙が（名前はもとより全て書いて）結構面倒（統計には便利？）になっていたり すると、（自分が看護師だったら「ひやり」があったとしても）「まあ、結局た いした事ないし、誰も見てなかったし、上司に出していろいろ言われるのも面倒 くさいし」とほおかっむりしてしまいたくなります。 （実名でのインシデントレポ－トなどは東電の河野先生などはびっくりされてい るようです） 報告書を「義務とする範囲（レベル）」はきちんと決めるとして、「それ以下」 のものは「失敗経験の共有」とか「システム（自分の病棟や病院、組織）の問題 点・弱点を発見する」とか「ＴＲＭ」「ＨＦ」的な考え方を地道に教育（という か「なじませていく」）して、その結果、自然に「こんなことがあって・・」と 言ってくる」ような雰囲気をつくっていくほかはないと思います。 まっ、簡単に言うと（僕の性格からしても）もうちょっとアバウトでも、ゆるく てもいいんじゃないか、ということです。（と、自分のいる病院で提案しても「 あなたはいいかげんだ」位に言われてしまうのですが・・・悩？苦笑？） 少し前に、航空会社の方のお話を聞く機会がありました。そこではいくつかの 情報を共有する手段のなかに「ECHO(experience can help others)レポ－ト」 というものがあるそうです。言葉どうりにあくまでも自発的なレポ－トなようで す。「言葉」もいいですね。 ところで他の「業界」ではこの手の「ヒヤリ」報告はどの程度義務なのでしょうか？ |